床旁吞咽功能筛查及康复护理在帕金森病患者中的应用

钱科燕

(苏州大学附属第一医院 特需病房, 江苏 苏州, 215006)



床旁吞咽功能筛查及康复护理在帕金森病患者中的应用

钱科燕

(苏州大学附属第一医院 特需病房, 江苏 苏州, 215006)

摘要:目的探讨早期床旁吞咽功能筛查及康复护理对帕金森病患者吞咽功能障碍的影响。方法选取30例帕金森病患者使用GUSS吞咽筛查量表评分，患者入院后即接受吞咽评估，根据筛查结果给予相应的进食管理和康复训练。结果入院时30例患者GUSS评分结果: 0～9分3例; 10～14分10例; 15～19分13例; 20分4例。1个月后复评结果: 0～9分1例; 10～14分6例; 15～19分17例; 20分6例。全组未发生吸入性肺炎。结论对帕金森病患者早期进行床旁吞咽功能筛查，根据筛查结果给予相应的进食管理和康复训练，可有效改善帕金森病患者的预后。

关键词:帕金森病; 吞咽障碍; 康复护理

吞咽功能障碍是帕金森病患者常见的症状之一[1-4]，其发病概率各家报道不一[5-6]。KALF等[7]通过metas分析发现其发病率在82%左右。吞咽障碍除了能导致进食不足、营养不良外，其最大的风险是导致吸入性肺炎，而吸入性肺炎是导致伴有吞咽障碍的帕金森病患者死亡的首位原因[8]。药物和脑深部电刺激对于改善患者的肢体功能是有效的，但对于改善吞咽功能无明显益处。如何早期发现并早期干预吞咽功能障碍一直是帕金森病患者护理工作的重点，本研究对入住本科的帕金森病患者早期进行床旁吞咽筛查，并根据筛查结果给予相应的进食管理和康复训练，取得了不错的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年1月—2013年6月本院收治的30例帕金森病患者，其中男15例，女15例，年龄51～92岁，平均(70.63±8.61)岁。患者诊断均符合2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组制定的帕金森病诊断标准[9]。

1.2　方法

床旁吞咽筛查，本研究采用GUSS吞咽筛查量表。患者入院后即接受吞咽评估，评估过程由经过培训的护士专人操作，分间接吞咽测试和直接吞咽测试2个部分，具体操作参考柏慧华的文献[10]。间接吞咽测试：首先让患者取至少60°坐位，然后按下列步骤进行测试。① 观察患者是否有能力保持15 min注意力; ② 患者能咳嗽或清嗓子2次; ③ 吞咽口水成功; ④ 无流口水; ⑤ 嘱患者发a、o等音，声音正常无含糊、微弱、嘶哑、过水声等改变。每项记1分，顺利完成上述测试计5分，继续进行直接吞咽测试。若无法完成间接吞咽测试，则评估终止。直接吞咽测试及评分标准：直接吞咽测试由糊状食物、液体食物、固体食物按顺序进行测试。① 吞咽：不能，0分；延迟，1分；成功吞咽，2分; ② 咳嗽：在吞咽前、时、吞咽后～3 min后，有0分，无1分; ③ 流口水：有0分，无1分; ④ 声音改变：有0分，无1分。首先给予患者1/3～1/2勺半固体。如果给予3～5勺没有任何症状，则计5分，继续以液体食物评估。依次给予3、5、10、20 mL水，如果没有症状继续给50 mL水，50 mL水应以患者最快速度进食；没有任何症状，则计5分，继续固体食物评估。给予1小片干面包，重复5次。10 s时间限制包括口腔准备期。顺利完成没有任何症状，则计5分，完成评估。直接和间接吞咽测试总计20分，依次进行，每一部分测试不满5分的则不再进行下一步。GUSS评价: ① 20分，无吞咽困难; ② 15～19分，轻微吞咽困难; ③ 10～14分，中度吞咽困难; ④ 0～9分，严重吞咽困难。

1.3　康复护理策略

1.3.1进食管理：根据GUSS评分结果选择进食途径和不同性质的食物。比如得分在0～9分的严重吞咽障碍患者选择经鼻胃管进食。得分10～14分的患者，采用经口进食和鼻饲相结合的方法；可经口进食糊状食物而鼻饲注入水和药物。得分在15～19分的患者，可经口进食糊状食物；而得分20分的患者则可经口进食各种食物。食物温度宜偏凉，味美。所有患者在进食时最好保持端坐位，若端坐位困难，则床头抬高至少应该在60°以上；进食速度以慢为宜，不宜过快；应在前一口食物安全吞咽后，方可进一步喂食。

1.3.2口腔清洁处理：患者每次进食后必须进行口腔清洁，去除口腔内残留食物，保持口唇湿润、防治牙周病、利用口泰漱口。经常注意观察口腔内有无溃疡等。

1.3.3患者及家属的健康教育：必须让患者及家属了解患者的吞咽功能现状，知道吞咽障碍可能导致的后果和风险，并告知如何选择合适的食物、喂食方式及简单的吞咽训练方法。将吞咽障碍患者进食的注意事项通过讲座、宣传资料、现场演示等方式教给患者和家属。另外将患者喂食时出现呛咳、窒息等意外情况的处理方法详细告知。

1.3.4吞咽功能训练: ① 口颜面肌肉放松训练，主要采用按摩、牵拉等手法沿口轮匝肌方向进行被动活动，以缓解肌肉的紧张，降低肌张力，改善肌肉的活动能力。联合使用音乐疗法，即嘱患者唱歌，通过歌唱的形式，促进面部肌肉的活动，达到降低张力、改善活动能力的作用。一般每天2次，每次15 min左右。其中被动活动5 min，唱歌10 min; ② 唇舌运动训练，一般采用主动训练方式进行，唇活动包括鼓腮、撅唇、吹口哨及双唇夹物训练。舌运动包括左右顶腮、舌伸展回缩、伸舌够物(上、下、左、右)训练及舌抗阻力训练。如果患者唇舌肌张力增加明显，主动活动困难，则需配合使用被动活动，即被动的唇舌肌牵拉、按摩运动。此训练每天2次，每次10 min; ③ 冰刺激训练，采用自己制作的冰棍(筷子上缠无菌纱布，充分浸水后冷冻而成，使用前首先打磨平滑，避免冰尖刺伤皮肤)对口轮匝肌、唇、舌头等进行刺激，促进肌肉的敏感性，改善肌肉运动能力。而咽喉壁、软腭等部位的黏膜相对娇嫩，使用冰棍刺激容易引起损伤，故另外采用软毛刷蘸冰水进行刺激，提高咽部和软腭的活动能力。此训练每天2次，每次10 min; ④ 门德尔松吞咽训练，采用门德尔松吞咽手法，训练时先让患者空吞咽或吞咽口水数次，然后让患者吞咽时舌抵住硬腭，屏住呼吸，维持喉部抬升数秒，然后再吞咽。此训练每次2次，每次完成吞咽动作15～20个。

2结果

入院时30例患者GUSS评分结果：0～9分3例；10～14分10例；15～19分 13例；20分4例。1个月后GUSS评分复评结果: 0～9分1例；10～14分6例; 15～19分17例；20分6例。结果显示，通过1个月的康复训练后，患者的吞咽功能都有了不同程度的改善。全组患者均未发生吸入性肺炎。

3讨论

帕金森病是一种临床常见的累及多系统的神经退行性疾病，除了大量的运动性和非运动性症状外，帕金森病患者常常伴有继发性的运动功能障碍如吞咽障碍、构音障碍、流涎等。研究[11-12]发现，随着疾病的发展，有近90%的患者会出现吞咽和言语障碍。大约有25%～50%的患者会出现误吸而导致吸入性肺炎，而吸入性肺炎是导致合并吞咽障碍的帕金森患者死亡的首要因素[8, 13]。帕金森病患者出现吞咽障碍的原因至今尚未阐明，除了与中枢病变外，还与食道肌肉运动和感觉异常有关[14-15]。

帕金森病患者吞咽障碍的治疗尚无特效方法，常规药物治疗能改善患者的肢体运动症状，但对于吞咽功能的改善无明显效果，有些甚至会出现副作用。因此，早期发现、早期干预成为改善患者预后的重要手段，这就要求对入院的帕金森病患者进行常规的吞咽功能筛查。本研究发现存在吞咽障碍的患者有26例，占86.7%。吞咽障碍患者的比例相当高，这提示临床护理工作中必须高度重视帕金森病患者的吞咽问题，及时给予筛查，及时干预，减少并发症的发生。

研究[16]发现恰当的康复训练不仅能改善患者的吞咽功能，而且能提高患者的生活质量。本研究也显示，通过1个月的康复训练后，患者的吞咽功能都有了不同程度的改善。但是帕金森病患者的病情特点与脑卒中患者或老年病患者不同，其运动功能障碍的显著特点是易产生疲劳，难以持久性活动，时间一长就易出现全身无力、运动力量逐渐降低的现象，对康复治疗是一个不利因素。但这种疲劳经过休息可以得到恢复。因此，在康复训练中需要重点注意，原则是适量多次，有足够的间隔。尽量避免长时间训练，每次训练时间不宜过长，不同训练之间应保证有足够的休息放松时间，避免过度训练引起功能下降，反而不利于康复。为此，本研究训练中，每个训练项目持续时间在10～15 min, 不同项目之间至少有30 min的间隔，另外当发现患者状态不佳时会及时停止训练给予休息。

另外需要注意的是，帕金森病患者由于肌肉张力的增加，会导致颜面部及口唇肌肉肌张力的增加，活动困难，面具脸是其典型的临床表现。在每次训练之前，首先要使用按摩、牵拉的手法放松患者面部、唇舌的肌肉后方可进行训练，否则一是达不到效果，二是容易造成肌肉拉伤。

总之，对帕金森病患者早期进行吞咽筛查结合相应的康复护理措施，能明显改善患者的吞咽功能，进而提高患者的生活质量。

参考文献

[1]杨粉英, 庄志清.心理干预对帕金森病患者生活质量的影响[J].实用临床医药杂志, 2012, 16(6): 55.

[2]沈吉康, 孔竹青. 帕金森病患者睡眠障碍临床特征及影响因素分析[J].实用临床医药杂志, 2014, 18(11): 51.

[3]袁淑娟, 宋雪祥, 沈明明, 等. 帕金森氏病患者便秘的护理进展[J].实用临床医药杂志, 2012, 14(11): 33.

[4]刘娜. 帕金森病患者血尿酸的改变及其与抑郁、焦虑的相关性[J].实用临床医药杂志, 2014, 15(12): 21.

[5]韩利军, 刘卫国, 于翠玉, 等. 老年帕金森病患者认知功能调查[J].实用临床医药杂志, 2014, 17(12): 18.

[6]于丽丽, 田德蔷, 陈晓红, 等. 胶质细胞源性神经营养因子与帕金森病的相关性研究进展[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 13(9): 26.

[7]Kalf J G, de Swart B J, Bloem B R, et al. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson′s disease: a meta-analysis[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2012, 18(4): 311.

[8]Ebihara S, Saito H, Kanda A, et al. Impaired efficacy of cough in patients with Parkinson′s disease[J]. Chest, 2003, 124(3): 1009.

[9]中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组. 帕金森病的诊断[J]. 中华神经科杂志, 2006, 39(6): 408.

[10]柏慧华, 姚秋近, 祝晓娟, 等. 脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J]. 中华护理杂志,2013, 48(4): 299.

[11]Ramig L O, Fox C, Sapir S. Speech Treatment for Parkinson’s disease[J].Expert Rev Neurother, 2008, 8(2): 297.

[12]Sapir S, Ramig L, Fox C. Speech and swallowing disorders in Parkinson disease[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 16(3): 205.

[13]Fernandez H H, Lapane K L. Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of Parkinson′s disease[J]. Med Sci Monit, 2002, 8(4): 241.

[14]Mu L, Sobotka S, Chen J, et al. Parkinson disease affects peripheral sensory nerves in the Pharynx[J]. J Neuropathol Exp Neurol, 2013, 72(7): 614.

[15]Mu L, Sobotka S, Chen J, et al. Alpha-synuclein pathology and axonal degeneration of the peripheral motor nerves innervating pharyngeal muscles in Parkinson disease[J]. J Neuropathol Exp Neurol, 2013, 72(2): 119.

[16]Argolo N, Sampaio M, Pinho P, et al. Do swallowing exercises improve swallowing dynamic and quality of life in Parkinson′s diseases[J]. NeuroRehabilitation, 2013, 32(4): 944.

Bedside swallowing function screening

and rehabilitation nursing in the

application of Parkinson′s disease

QIAN Keyan

(SpecialHospitalWard,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215006)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of bedside swallowing function screening and early rehabilitation nursing on Parkinson′s disease. MethodsThe scores of 30 Parkinson′s disease patients with swallowing function were recorded by Gugging Swallowing Screen (GUSS) screening scale. The patients were given corresponding feeding management and rehabilitation training according to their screening results. ResultsThe GUSS scores of 30 patients when admitted were 0～9 points in 3 cases, 10～14 points in 10 cases, 15～19 points in 13 cases and 20 points in 4 cases. After one month treatment, reassessing results of swallowing function were 0～9 points in 1 case, 10～14 points in 6 cases, 15～19 points in 17 cases and 20 points in 6 cases. There were no patients with aspiration pneumonia.ConclusionEarly swallowing function screening and rehabilitation nursing can effectively improve the outcomes of patients with Parkinson′s disease.

KEYWORDS:Parkinson's disease; swallowing disorders; rehabilitation nursing

收稿日期:2014-06-21

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-014-03

DOI:10.7619/jcmp.201502005