高弓马蹄内翻足手术矫治的围术期护理

居贞瑾, 朱唯一, 许文琦

(上海交通大学医学院附属瑞金医院 骨科, 上海, 200025)



高弓马蹄内翻足手术矫治的围术期护理

居贞瑾, 朱唯一, 许文琦

(上海交通大学医学院附属瑞金医院 骨科, 上海, 200025)

摘要:目的探讨手术矫治高弓马蹄内翻足的围术期护理方法。方法总结93例(110足)高弓马蹄内翻足畸形患者手术矫治的围术期护理，包括术前心理支持、一般护理、专科护理(指导术前功能锻炼、助步器使用、支具佩戴)、术后体位及观察、手术切口及石膏护理、术后疼痛评估、静脉血栓栓塞症(VTE)预防、系统康复训练、出院指导等。结果93例(110足)患者术后随访6～36个月，参照Garceau评价标准，优良率达到100%, 均未发生VTE及术后内翻复发。结论围术期给予高弓马蹄内翻足患者全面、系统、有效的护理，对恢复正常步态、预防术后并发症及内翻复发有重要意义。

关键词:高弓马蹄内翻足; 手术矫治; 围术期; 护理

成人高弓内翻足的病因复杂，主要包括神经源性、创伤性、特发性及儿童马蹄内翻足的后遗症[1-2], 其病理特点为肌力不平衡所致的前足旋前、后足内翻、足弓增高等，是一种复杂的多平面足畸形，表现为马蹄畸形、爪形趾畸形、跖筋膜挛缩、踝关节外侧不稳定、步态异常，胼胝体、溃疡形成，严重影响患者的负重和行走功能[3-4]。本科2008年1月—2013年8月收治93例(110足)高弓内翻足患者，依据临床症状与畸形的严重程度、畸形后所涉及关节的退行性改变等不同，行跟腱及其他跖屈肌腱松解、关节囊松解、跖筋膜松解、第一序列截骨抬高、中足楔形截骨及后足的楔形截骨或外移截骨等手术，并给予相应的护理措施，取得了良好效果，现总结如下。

1临床资料

1.1　一般资料

2008年1月—2013年8月本科收治各种病因的高弓内翻畸形共93例(110足)。男36例，女57例；年龄10～57岁，平均34.5岁。特发性高弓足17例，均为双侧；小儿麻痹后遗症11例；先天性马蹄内翻足术后矫正不全9例；脊髓损伤后遗症7例；下肢创伤后并发症47例；胫骨延长术后并发症2例。

1.2　结果

术后随访6～36个月，平均25个月。参照Garceau评价标准[5], 优：足外形正常，无跟部内翻及前足内收畸形，踝关节活动功能正常，足能踏平，步态正常；良：畸形基本矫正，踝关节活动好，足能踏平，步态尚好，遗有轻度内翻及足前内收；差：改善不大，仍有马蹄内翻畸形，跛行明显，主被动均不能背伸踝关节或外翻前足至中立位。经随访，本组优86足，良24足，优良率达到100%, 均未发生VTE及术后内翻复发。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1心理支持：高弓马蹄内翻足患者因长期受疾病影响，对手术成功的期望值较高。责任护士与患者建立良好的护患关系，采取个性化的心理干预。

2.1.2一般护理：完善常规血检验、心电图、胸部摄片、Coleman block试验、双足站立负重位、跟骨轴位X摄片、肌电图等检查，了解畸形程度及全身情况。吸烟者术前2周起禁烟，患者门诊确认住院即可告知患者禁烟，为手术麻醉做准备。评估手术区皮肤完整性，有足癣、湿疹、皮肤感染应及时对症治疗后手术。因手术创伤大，术前加强机体营养储备，进食高蛋白、高维生素饮食，以提高手术耐受力、促进术后康复。术前2 d指导患者练习床上使用便器，防止术后发生尿潴留、便秘。术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱使用镇静药。术前10 h禁食、术前6 h禁饮。术前2 h皮肤准备，备皮范围上至膝关节，下至足趾，修剪趾甲。

2.1.3专科护理：术前2 d指导患者进行术后功能锻炼练习。股四头肌等长练习，足用力做上勾和下踩动作，每个动作持续5～10 s。绳肌练习，将手掌置于患者膝关节下方，患者用力下压膝关节使手不能抽动为限，压住5 s, 放松3 s, 下压放松为1组练习。直腿抬高练习，膝关节伸直用力抬高离床20 cm处绷紧，维持5～10 s, 然后放下放松3～5 s。小腿肌群收缩练习及抗阻练习。踝、膝、髋关节伸屈练习。指导患者使用助步器，如单拐、双拐，根据患者身高调节拐杖高度，为术后早期下床活动预防静脉血栓栓塞症(VTE)做准备。术前1 d根据患肢大小选择合适的支具，并佩戴支具训练行走。

2.2　术后护理

2.2.1体位及观察：全麻后常规护理，保持静脉输液通畅。患肢用特制的石膏枕垫、海绵垫抬高30～40°, 同时保持膝关节屈曲15～20°, 以利静脉回流，减轻肿胀，盖被用拱形支架支起，避免被子直接压迫患肢。密切观察患肢远端肢体的皮肤颜色、温度、运动、感觉及毛细血管充盈情况，做好交接班，出现皮肤苍白、发凉、发绀、剧烈疼痛等，应及时通知医生处理[6]。

2.2.2切口及石膏护理：手术切口用无菌棉垫绷带加压包扎，“U”形石膏临时固定1周。冬季石膏未干可用烤灯加速石膏干固，照射距离为40～60 cm，时间为30～60 min。石膏未干固前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压。注意观察和保护石膏边缘的皮肤完整性，防止压疮发生[7-10]。手术切口内放置皮片引流，术后应动态观察切口渗血情况，可沿血迹边界用笔做标记，发现血迹范围在短时间内不断扩大，应及时通知医生处理。术后48 h协助医生拔出切口内皮片引流，更换敷料。

2.2.3术后疼痛评估与护理：导致骨科术后疼痛因素很多，除了创伤本身引起疼痛外，还与患肢肿胀、肌筋膜紧张、骨膜刺激、术后切口加压包扎等有关。高弓马蹄内翻足矫形手术除骨性矫正外，还需重建软组织平衡，手术范围较大，术后疼痛属于中、重度的疼痛[11]。其疼痛表现较剧烈，持续时间长，术后当天尤重。术后疼痛可刺激交感神经反射引起肌肉血管收缩，致切口呈缺血状态，影响切口愈合。本科于术后每12 h使用环氧合酶-2(COX-2)特异性抑制剂静脉滴注1～2 d镇痛。并采用数字评价量表(NRS)[12], 用0～10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1～3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4～6为中度疼痛，7为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10为剧痛。对患者的疼痛主诉进行客观、准确的评估。如果镇痛效果不佳、排除其他致痛因素外，评估大于4，遵医嘱加用曲马朵口服或哌替啶肌肉注射。

2.2.4预防静脉血栓栓塞症(VTE)：包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是骨科住院患者常见的疾病，也是医院内非预期死亡的重要原因。高弓马蹄足手术患者属于发生VTE中危人群，围术期药物使用以及早期开始大腿、小腿及踝关节活动对于预防VTE具有重要意义[13-14]。根据患者的手术时间、年龄、基础疾病、以往用药史等，给予早期康复锻炼指导、穿戴抗栓弹力袜及低分子肝素应用，93例患者均未发生VTE。

2.3　康复训练

2.3.1制定个体康复计划：采取循序渐进、主动、被动活动相结合的原则，根据不同患者制定个体康复计划，包括关节活动、肌力练习、行走练习等康复内容。

2.3.2术后1～4 d: 足趾主动、被动运动，利于静脉回流，减轻局部肿胀[15-16]。石膏固定的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩，粘连形成。石膏固定外的关节、肌肉主动活动，如股四头肌等长收缩，每2 h做10次；腘绳肌练习，每天3次，每次20～30组；直腿抬高，每天2次，每次3～5组；髋、膝关节的屈伸活动，每天3～4次，每次5 min。

2.3.3术后第5天起：主、被动训练踝关节的跖屈和背伸活动，患足趾尖用力向上抬起维持5～10 s后放松，再将患足趾尖用力下踩维持5～10 s放松，3～5次/d，期间可使用助步器下床行走，患肢不负重。

2.3.4术后第2周起: ① 患肢使用助步器逐步负重行走，继续坚持康复训练，加大关节活动度和肌力。扶栏杆做下蹲练习，蹲下后坚持5～7 s，每天3～4组，每组30次，逐渐增加下蹲程度; ② 渐进式膝踝屈伸练习，两只脚轮流拉向臀部方向，让整个脚掌在地面上滑动，用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉；两脚交替练习，将一条腿向前伸，勾起脚尖，让腿完全伸直，拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上；两腿交替练习。将一条腿伸开，离开地面一段距离。保持5～10 s, 慢慢放下腿，脚后着地，然后脚掌着地，慢慢拉回腿；一条腿尽量向臀部方向拉，另一条腿尽可能向前伸直，在做最后1个动作时保持5～10 s。

2.4　出院指导

坚持康复训练，加强肌力、恢复关节活动度。佩戴矫形支具6个月，以维持足部正常形态，巩固治疗效果，防止畸形复发。定期门诊复查，长期随访。

3小结

高弓马蹄内翻足畸形多伴有明显的骨骼发育异常、软组织挛缩严重，手术除骨性矫正外，还需重建动力性肌力平衡，手术创伤较大。围术期进行全面、系统、有效的护理及指导康复训练，对恢复正常步态、减轻术后疼痛、预防术后并发症及术后内翻复发有着重要的意义。

参考文献

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Perioperative nursing of surgical

treatment of cavovarus feet

JU Zhenjin, ZHU Weiyi, XU Wenqi

(DepartmentofOrthopaedics,RuijinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghai

JiaotongUniversity,Shanghai, 200025)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore perioperative nursing of surgical treatment of cavovarus feet. MethodsThe nursing of ninety three patients (110 feet) with cavovarus foot was summarized. The nursing including preoperative support, routine nursing, specialized nursing (preoperative functional training, usage of walking aids and orthosis wearing), body position observation after surgery, incision and plaster nursing, assessment of postoperative pain, venous thrombus embolism(VTE), systematic rehabilitation and discharge guidance. ResultsAll the patients were followed up for 6 to 36 months and the excellent and good rate was 100% according to the Garceau criteria. And no patient occurred VTE and cavovarus foot after surgery. ConclusionSystematic and effective nursing is of great significance to prevent cavovarus foot and postoperative complications.

KEYWORDS:cavovarus foot; surgical treatment; perioperation; nursing

收稿日期:2014-06-11

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-059-03

DOI:10.7619/jcmp.201502019