显微内窥镜腰椎间盘切除术与椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果系统评价

裴磊，刘欣春，朱悦(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

显微内窥镜腰椎间盘切除术与椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果系统评价

裴磊，刘欣春，朱悦
(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

摘要:目的系统评价显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED)与椎板间开窗髓核摘除术治疗成人腰椎间盘突出症的临床效果。方法按Cochrane系统评价方法，检索Pubmed(1966～2014.12)、Cochrane图书馆(2014年第12 期)、Embase(1974～2014.12)、Web of Science数据库(1950～2014.12)、中国生物医学文献数据库(1978～2014.12)、CNKI(1979～2014.12)、万方数据库(1990～2014.12)、维普数据库(1989～2014.12)等数据库收集有关MED(MED组)与椎板间开窗髓核摘除术(开放手术组)治疗成人腰椎间盘突出症的随机对照试验。评价纳入研究的方法学质量，采用RevMan5软件进行Meta分析。结果本研究纳入11篇临床随机对照试验，共1 033例腰椎间盘突出症患者。Meta分析结果显示:①与开放手术组比较，MED组术中出血量少［MD =104.45，95%CI(－154.32，－54.58)］，切口长度短［MD =－3.05，95%CI(－4.84～－1.27)］，术后住院时间短［MD =－5.11，95% CI(－6.43～－3.78)］，恢复正常生活时间短［MD =－27.07，95%CI(－37.1～－17.04)］，术后24 h血清C-反应蛋白水平低［MD =－25.27，95% CI(－45.15～－5.40)］，术后24 h血清IL-6水平低［MD =－12.89，95% CI(－15.93～－9.86)］(P分别为＜0.000 1、0.0008、＜0.000 01、＜0.000 01、0.01、＜0.000 01)。②与开放手术组比较，MED组手术时间短［MD =16.94，95%CI(6.24～27.64)］，术后下肢VAS评分低［MD =0.14，95% CI(0.05～0.23)］，术后复发率低［OR =3.40，95%CI(1.09～10.62)］(P分别为0.002、0.002、0.04)。③MED组优良率［OR = 1.05，95% CI(0.94～1.17)］、并发症［OR =1.51，95% CI(0.83～2.74)］与开放手术组比较无统计学差异(P分别为0.42、0.17)。结论MED与椎板间开窗髓核摘除术在术后疗效与并发症方面无统计学差异;相对于椎板间开窗髓核摘除术，MED后患者出血少、创伤小、恢复快，对周围组织的破坏及影响小。 1.4文献质量评价两名评价员独立浏览题目、，选择为RCT的相关研究，然后查找相关文献并阅读全文，选择符合纳入标准的文献并进行文献质量评价。根据2011年更新的RCT质量评价标准［6］对纳入研究进行质量评价。

关键词:腰椎间盘突出症;显微内窥镜;椎板间开窗髓核摘除术;开放手术;meta分析

显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED)是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新型微创脊柱外科技术，由Foley等［1］于1997年率先开展。随着内窥镜技术的发展以及微创治疗腰椎间盘突出症的推广普及，显微内窥镜在临床上的应用日益广泛。无论是椎板间开窗髓核摘除术还是MED治疗腰椎间盘突出症都能达到令人满意的疗效。但是由于缺乏循证医学的证据，究竟MED与传统开放手术哪个更具有优势尚无确切定论［2～5］。本研究通过Meta分析进行了相关探讨。

1　资料与方法

1.1文献检索策略检索数据库为Pubmed(1966～2014.12)、Cochrane图书馆(2014年第12期)、Embase(1974～2014.12)、Web of Science数据库(1950～2014.12)、中国生物医学文献数据库(1978～2014.12)、CNKI(1979～2014.12)、万方数据库(1990～2014.12)、维普数据库(1989～2014.12)等。对所有检索到的文献，查找并阅读其参考文献，必要时联系作者要求更多相关信息，以尽量全面地收集资料。以“显微内窥镜、椎板间开窗髓核摘除术、开放手术、腰椎间盘突出症，随机对照试验”等为中文检索词，“MED、Microendoscopicdiscectomy、Fenestrationdiscectomy、Opendiscectomy、lumbardisc herniation、Randomized controlled”等为英文检索词。

1.2文献入选与排除标准入选标准:研究类型为随机对照试验(RCT)，文献语种为英文和中文;治疗对象为腰椎间盘突出症患者;患者年龄满18周岁;病变属于单平面椎间盘突出，发生于L2～3、L3～4、L4～5或L5～S1;具有腰腿痛症状并且有相应的影像学证据;所有患者经过系统保守治疗无明显疗效;患者之前均未接受过腰部手术;干预措施:mED与椎板间开窗髓核摘除术。排除标准:合并有腰椎管狭窄;外伤所致的腰椎间盘突出;合并有其他腰椎疾病，如炎症、肿瘤或骨折等。

1.3结局指标术后优良率(MacNab标准)、手术时间、切口大小、术中出血量、血液生化学检查、术后住院时间、恢复正常生活时间、术后并发症及复发率。

1.5文献分析方法采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件。各临床试验结果的异质性检验采用χ2检验(以P＞0.1及I2＜50%为同质检验水准)，若无异质性，则采用固定效应模型分析;若有异质性，则谨慎采用随机效应模型分析。计数资料计算比值比(RR)及其95%的可信区间(CI)。计量资料的分析方法如下:当各临床试验对同一疗效指标采用同样的量表测量时，计算加权均数差值(WMD)及其95% CI，否则计算标化均数差值(SMD)及其95%CI。

2　结果

按照检索策略初检共获103篇相关RCT文献［5～15］，符合纳入标准和排除标准的RCT研究共11篇，其中6篇英文文献［7～9，13～15］，5篇中文文献［5，6，10～12］。共纳入腰椎间盘突出症患者1 033例，平均年龄39.8岁，男629例、女404例。纳入的11项研究均为RCT，采用2011年更新的RCT质量评价标准［4］对本次11项随机对照试验进行质量评价。其中2篇［10，15］被认为是高质量文献、其余9篇［5～9，11～14］质量略低。

2.1临床疗效(术后优良率)6项研究［5～7，10，12，15］对两种手术方式的术后优良率进行了比较。患者共607例，其中MED组304例、开放手术组303例。各研究之间有异质性(P = 0.0004; I2=78%)，故采用随机效应模型，结果显示效应量MD =1.05，95% CI(0.94～1.17)，两组术后优良率差异无统计学意义(P =0.42)。

2.2术后下肢视觉模拟评分(VAS评分)3项研究［7，10，13］对两种手术方式术后患者腿痛VAS评分进行了比较。患者共222例，其中接受MED者109例、接受开放手术者113例。各研究之间无异质性(P =0.40; I2=0%)，故采用固定效应模型，结果显示效应量MD = 0.14，95% CI(0.05～0.23)。与开放手术组比较，MED组术后下肢VAS评分高(P = 0.002)。

2.3术中情况①手术时间: 9项研究［7～15］对两种手术方式的手术时间进行了比较。患者共793例，其中MED组400例、开放手术组393例。各研究之间有异质性(P＜0.000 01; I2= 95%)，故采用随机效应模型。结果显示效应量MD =16.94，95% CI(6.24～27.64)。与开放手术组相比，MED组手术时间长(P = 0.002)。②术中出血量: 7项研究［7，8，10～12，14，15］对两种手术方式的术中出血量进行了比较。患者共613例，其中MED组309例、开放手术组304例。各研究之间有异质性(P＜0.000 01; I2= 99%)，故采用随机效应模型。结果显示效应量MD =－104.45，95% CI(－154.32～－54.58)，与开放手术组相比，MED组术中出血量少(P＜0.000 1)。③切口长度: 4项研究［5，7，9，10］对切口长度进行了比较。患者共222例，其中MED组110例、开放手术组112例。各研究之间有异质性(P＜0.000 01; I2= 100%)，故采用随机效应模型。结果显示效应量MD =－3.05，95% CI(－4.84～－1.27)，MED组的手术切口小于开放手术组(P = 0.000 8)。

2.4术后住院时间、恢复正常生活时间术后住院时间: 4项研究［9，10～12］对术后住院时间进行了比较。患者共279例，其中MED组139例、开放手术组140例。各研究之间有异质性(P＜0.000 1; I2=86%)，故采用随机效应模型。结果显示效应量MD = －5.11，95%CI(－6.43～－3.78)。与开放手术组相比，MED组术后住院时间短(P＜0.000 01)。恢复正常生活时间: 4项研究［5，11，12，15］对恢复正常生活时间进行了比较。患者共500例，其中MED组250例、开放手术组250例。各研究之间有异质性(P＜0.000 01; I2= 99%)，故采用随机效应模型。结果显示效应量MD =－27.07，95% CI(－37.10～－17.04)。与开放手术组相比，MED组术后恢复正常生活和工作所需要的时间短(P＜0.00001)。

2.5术后24 h血清CRP、IL-6水平3项研究［7，8，10］对两种手术方式患者术后24 h血清CRP水平进行了比较。患者共104例，其中MED组54例、开放手术组50例。各研究之间有异质性(P＜0.000 01; I2= 96%)，故采用随机效应模型。结果显示效应量MD =－25.27，95% CI(－45.15～－5.40)。与开放手术组相比，MED组患者术后24 h血清CRP水平明显低(P = 0.01)。3项研究［7，8，10］对两种手术方式患者术后24 h血清CRP水平进行了比较。患者共104例，其中MED组54例、开放手术组50例。各研究之间无异质性(P = 0.27; I2=23%)，故采用固定效应模型。结果显示

效应量MD =－12.89，95% CI(－15.93～－9.86)。与开放手术组比较，MED组术后24 h血清IL-6水平低(P＜0.000 01)。

2.6并发症8项研究［6，7，9～14］对两种手术方式的

术后并发症进行了比较。患者共686例，其中MED 组330例、开放手术组356例。各研究之间无异质性(P =0.89; I2=0)，故采用固定效应模型。结果显示效应量OR = 1.51，95% CI(0.83～2.74)。两组并发症发生率差异无统计学意义(P =0.17)。

2.7复发率4项研究［9，12～14］对两种手术方式的

远期复发率进行了比较，共收集患者392例，其中MED组196例、开放手术组196例。各研究之间无异质性(P =0.80; I2=0)，故采用固定效应模型。结果显示效应量OR =3.40，95%CI(1.09～10.62)，与开放手术组比较，MED组术后复发率高(P = 0.04)。

3　讨论

随着内窥镜技术的发展，MED的临床应用越来越普及，其手术效果与临床价值亦得到了广泛的认可。与传统的椎板间开窗髓核摘除术相比，MED不仅短期预后与其基本相同，而且具有手术切口小、出血少、损伤小且术后恢复快等优势［16］。Li等［16］曾报道，124例接受MED治疗的患者，术后根据改良Macnab标准分级，其中优94例、良25例、可5例，优良率96.0%。Wu等［17］报道，873例接受MED治疗的患者，术后平均随访28个月，结果显示MED治疗腰椎间盘突出症具有良好的远期预后。

目前已有学者对腰椎间盘突出症的各种手术治疗方法进行了系统评价，但遗憾的是，由于缺少RCT，该作者并未能对关于经内镜手术治疗腰椎间盘突出症的文献进行合并，也未能得出确切结论［18］。Schmid等［19］对有关于腰椎间盘突出症的各种外科干预措施的前瞻性与回顾性研究进行了Meta分析，结果显示开放手术的疗效优于经内窥镜下切除腰椎间盘。舍炜等［20］也在对MED与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效与临床价值进行对比时得出:mED具有创伤小、恢复快及术后住院时间短等优势，但由于纳入文献数量与质量的限制，以及评价指标过于单一，如缺少对并发症、复发率等方面的比较，还需要进一步研究。

本次研究采用了更科学的文献质量评价方法［4］和更新更严格的统计学分析方法。结果显示，两组临床疗效无统计学差异。除此之外，本研究发现MED具有出血少、创伤小、恢复快、对周围组织的破坏及影响小等优势。分析研究结果:术中出血少、创伤小，这可能与MED剥离组织范围较小、以及其旁中央入路完好地保留了肌肉在棘突侧方及椎板大部分的附着点等有关;同时由于创伤小、恢复快、患者术后平均住院时间短、恢复正常生活工作时间早。与以往研究不同，本研究对于反映手术对周围组织的破坏性的指标进行了分析，从另一个角度评价了MED应用于临床的安全性和可靠性。有研究表明，CRP水平和组织损伤程度呈正相关［21］。也有研究表明，IL-6是引起全身应激反应关键的介质［10］。因此检测血清CRP及IL-6水平对于评价手术造成创伤的严重程度很有意义。文献结果表明，MED组CRP及IL-6水平显著低于开放手术组，客观上证实了MED的创伤性更轻，安全性更高。MED组术后下肢VAS评分大于开放手术组(P =0.002)。但是考虑到纳入文献数量少，研究时间相距较远，样本量相差较大等原因，且效应量较低(0.14±0.08)，差异并不明显，不能确定其临床相关性，因此暂可认为两者在改善下肢疼痛方面疗效相差不大，还有待今后进一步研究。

但是，本研究也发现MED存在一些问题。①MED对比开放手术需要更长的手术时间。我们分析，造成这个结果的原因可能是纳入研究的时间相隔较远，而术者对MED新技术的操作熟练度需要一个学习的过程。本研究中纳入的一篇文献［15］报道了95例MED手术，其中较晚开展的70例平均手术时间(86.6±18.9)min要比较早开展的25例平均手术时间(133.0±13.0)min明显缩短。Nowitzke［22］在对MED的学习曲线评估研究中发现，使用MED治疗腰椎间盘突出症的学习时间平缓，其手术操作时间会随手术例数的增加而逐渐缩短。Lee等［23］通过对照研究观察外科医生对于MED技术的学习曲线时提出，外科医生在进行了10～20例MED手术后才能熟练地掌握这项技术，而医生对于手术技术的掌握程度并不会影响患者预后，只会影响手术时间。②MED组术后复发率相对较高。分析其原因可能是MED手术过程受到通道的视野限制，在切除变性髓核时存在盲区，或有减压不彻底的情况，再加上早期术者操作还不够熟练所致。

需要注意的是，在对优良率、手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间、术后恢复正常生活时间以及术后24 h血清CRP水平方面所做Meta分析的结果中，可以看出各研究间的异质性很明显，但是采用随机效应模型分析与固定效应模型分析得出的结果一致。分析其异质性的原因有很多，如其所在地区的医疗卫生条件不同，相隔时间较远进行的

手术在手术技术的成熟度和先进性上也有所不同，以及术者对于新技术的熟练程度对术中指标的影响。同时，各个试验的方法学质量也有所差异，故在临床上和统计学两个方面均可能存在异质性。综上所述，本研究虽然得出了有关MED与传统开放手术相比哪个更具优势的一些结论，但由于在骨外科临床中实施完全随机及盲法的难度较大，纳入研究的方法学仍存在缺陷，因此各个纳入的研究可能存在着不同程度的偏倚，这无疑影响了Meta分析结果的稳定性和可靠性。所以对于本研究所得出的结论还有待于临床工作者们进一步开展更多关于此问题的大样本、多中心、高质量的RCT加以验证。

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收稿日期:( 2015-04-27)

通信作者:朱悦

文章编号:1002-266X(2015)37-0078-04

文献标志码:B

中图分类号:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.031