耳屏前入路行下颌骨髁突骨折手术出血原因与对策

袁 伟，刘 颖，杨 璐，黄迪炎，王昭领

髁突骨折是临床常见骨折，约占下颌骨骨折的40%，对于骨折段移位明显的髁突骨折，坚强内固定手术能有效地改善此类骨折的预后［1，2］。手术入路是外科医师首先要考虑的因素，由于耳屏前切口接近髁突，位置隐蔽，暴露直观，且可以同时检査或治疗关节盘，是暴露颞下颌关节的主要途径，也是髁突颈部高位或中位骨折采用的常见手术方式［3，4］，但该入路经过的解剖区域解剖关系复杂，血运丰富，存在易于出血影响术野的缺点。如何避免术中大量出血是手术要考虑的重要问题，本文对48例髁突骨折坚强内固定手术出血情况进行分析，以提出对策提高手术安全性。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组为2005年1月—2013年12月笔者所在医院口腔科收治的48例（58侧）髁突骨折患者。男39例，女9例；年龄19～52岁；就诊时间2～31 d。其中交通事故伤28例，坠落伤7例，斗殴伤7例，摔伤6例。所有患者X线片均显示髁突颈部骨折，移位明显，符合手术治疗适应证标准［5］，所有患者均经耳屏前入路行髁突骨折切开复位内固定术。

1.2 手术方法 所有手术均通过耳屏前切口，下端不超过耳垂平面以保护面神经，经外耳道软骨与腮腺包膜间钝性剥离显露至下颌骨升支后缘，触及髁突骨折部位后，沿下颌升支后缘切开骨膜，显露髁突骨折段，恢复口内咬合关系后以小型钛接骨板行坚强内固定术。记录观察手术过程中易于出血的部位、操作步骤并分析其原因。

2 结 果

术中易于发生出血的步骤主要发生于耳屏前切开后向深面分离、骨折部位骨膜切开及髁突断段复位时。58侧手术中耳屏前开向深面分离时，发生颞浅动静脉损伤致明显出血15侧，均予以结扎止血；由外耳道软骨及腮腺后缘分离至下颌升支后方骨膜浅面时均未见明显出血，切开骨膜显露骨折断端时发生面横动脉损伤4侧，均为动脉壁破裂，出血较为迅猛，其中1例因近心端回缩无法明视下止血，不得不在纱布填塞止血同时紧急行颈外动脉结扎术，控制出血后结扎止血；下拉下颌角髁突断段复位时其内侧翼静脉丛渗血明显21侧，采用填塞压迫止血，在髁突复位后渗血明显减少。所有患者术中出血均得到良好控制，术后无继发出血，伤口愈合良好。

3 讨 论

髁突骨折是临床常见的下颌骨骨折，一般认为，髁突颈部和髁突颈部以下骨折，其移位角度＞30～45°，升支垂直高度降低超过 4～5 cm，应作为手术治疗的适应证［5，6］。 对髁颈部骨折，耳屏前切口接近髁突、视野直观，且切口愈合后瘢痕细小隐蔽，是常用的手术入路［3］，但是该入路周围富于血管和神经，处理不当易造成严重出血和其他并发症。如何减少术中出血以及如何提高手术安全性是该手术方式研究的重点。本文对手术中易于发生出血的原因进行了初步分析并探讨了其对策，以期有助于临床应用。

本组患者中，易于发生出血的步骤在于耳屏前切开向深面分离、骨折部位骨膜切开以及髁突断段复位时，与手术创伤出血相关的血管分别是颞浅动静脉、面横动脉及翼静脉丛。颞浅动静脉及其分支和耳颞神经在外耳道和关节之间上行达颞部，在做切口时由于深度、层次掌握不准确可出现颞浅动静脉损伤。由于该血管位置较浅，一般而言结扎止血并不困难，但是如果损伤发生于其起始部则难以结扎，因此手术分离时应注意血管走行，可预防性结扎分支将血管主干向前或后牵开保护。同时需注意颞浅静脉走行往往呈盘旋状且血管壁薄，暴力分离常常会引起不必要的出血，在手术解剖时需注意动作轻柔。面横动脉是髁突颈部骨折手术中另一具有重要临床意义的血管，解剖上面横动脉可为1～3支，其中1支者占95%，外径为1.7 mm，在腮腺内起自颞浅动脉（62.8%），或颈外动脉分叉处（29.5%），或颌内动脉（4.8%），或颈外动脉（2.9%）其起始后紧贴咬肌浅面向前穿腮腺实质。在术中可以在髁突颈部观察到面横动脉走行于腮腺深面与颞下颌韧带间，适位于下颌升支后缘骨膜浅面，与髁突颈部骨折关系密切［7，8］。该血管近心端位于下颌升支后内侧，一旦断裂后缩将难以显露结扎，甚至需颈外动脉结扎，本组有1例出血迅猛难以止血而行颈外动脉结扎者。因此在分离至升支后缘时操作要准确轻柔，在切开下颌升支后缘骨膜暴露骨折端前先将此血管充分显露，予以剪断结扎或牵开避让。翼静脉丛位于升支内侧翼内外肌周围，管壁薄而脆，撕裂后难以结扎止血，但可以压迫止血。由于髁突骨折后远心端在翼外肌的牵拉下易发生前内方移位，复位、牵拉时可造成翼静脉丛出血，因此在探查断端时以避免在升支内侧盲目操作，同时复位时应注意避免暴力牵拉，造成该处出血较多。相对而言，颌内动脉位于髁突颈部内侧，由后向前内行，距下颌升支后缘手术区尚有一定距离，本组患者未发现此血管损伤。尽管如此，作者认为此处进行操作时仍需小心，避免颌内动脉损伤，一旦此血管破裂止血更为困难［9，10］。

由于上述因素的存在，经耳屏前切口行髁突骨折内固定手术可能出现术中严重出血。术者除应熟悉该区解剖结构及手术步骤外，还应对术中可能的出血情况进行预测并掌握相应的应急措施，才能有效防止手术意外出血。一旦术中出血发生，要求术者保持镇定，切忌盲目钳夹或缝扎，如此不但达不到止血效果，还会加重血管损伤，导致更严重损伤如重要神经损伤等，甚至造成致命出血。尤其在下颌升支后区，由于血管位置深、术野小，盲目止血更易造成意外损伤，该区动脉出血处理最为困难。对此处的止血要确保视野清楚，一般是先压迫止血，然后吸尽积血，缓慢移开压迫纱布显露出血点，直视下结扎止血。如出血迅猛的动脉损伤，可采取颈总动脉压迫或颈外动脉结扎控制出血后显露出血点进行处理，避免盲目止血而造成无谓失血。该方法同样适用于其他手术入路。

综上所述，髁突颈部骨折手术耳屏前入路处置不当可造成出血较多，对易于出血部位的解剖结构及手术步骤有充分了解并采取相应措施以及熟练的操作技术是保证手术安全的重要因素。

［1］ Sawhney R，Brown R，Ducic Y.Condylar fractures［J］.Otolaryngol Clin North Am，2013，46（5）：779－790.

［2］ Boffano P，Benech R，Gallesio C，et al.Current opinions on surgical treatment of fractures of the condylar head［J］.Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2014，7（2）：92－100.

［3］ Edward E，Gaylord S，Throckmorton G，et al.Open treatment of condylar processs fracture：assessment of adequacy of repositioning and maintenance of stability［J］.J Oral Maxillofac Surg，2000，58（1）：27－34.

［4］ Pilanci，Basaran K，Ceran F，et al.Functional outcomes of preauricular underparotid retrograde approach for mandibular condyle fractures［J］.J Craniofac Surg，2014，25（3）：1078－1081.

［5］张 益，孙永刚.颌骨坚固内固定［M］.北京：北京大学医学出版社，2003：186.

［6］ Eckelt U，Schneider M，Erasmus F，et al.Open versus closed treatment of fractures of the mandibular condylar process－a prospective randomized multi－centre study［J］.J Craniomaxillofac Surg，2006，34（5）：306－314.

［7］王昭领，黄迪炎，李东临，等.面横动脉在髁状突颈部骨折手术治疗中的临床意义［J］.口腔医学研究，2006，22（1）：62.

［8］张伟龙，钟世镇.临床解剖学丛书：头颈部分册［M］.北京：人民卫生出版社，1984：118.

［9］ Bozkurt M，Kapi E，Karakol P， et al.Sudden rupture of the internal maxillary artery causing pseudoaneurysm （mandibular part） secondary to subcondylar mandible fracture［J］.J Craniofac Surg，2009，20（5）：1430－1432.

［10］黄迪炎，杨春济.颌内动脉的临床解剖及其意义［J］.现代口腔医学杂志，2004，18（6）：560－561.