后组脑神经旁入路微血管减压治疗面肌痉挛

冯胜利，孙有树，魏振宇，杨继学

面肌痉挛是神经外科常见的功能性疾病，表现为一侧面部表情肌阵发性不自主抽搐。临床上治疗方法较多，局部封闭治疗、肌肉注射肉毒素等治疗易复发，笔者所在医院2009年9月—2013年3月共收治面肌痉挛患者568例，均采用后组脑神经旁入路暴露脑干区面神经起始部查找责任血管方法，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 568例患者中，男 308例，女 260例；年龄19～80岁，平均52岁。病程最短50 d，最长20年。568例术前行头颅MR扫描，均发现责任血管。其中为基底动脉迂曲压迫134例，小脑前下动脉压迫383例，小脑上动脉压迫51例。术前均行头颅MR，扫描面听神经区域，查找责任血管。

1．2 治疗方法 术前均行头颅MRI，扫描面听神经区域，查找责任血管。所有患者取全麻后侧俯卧位，头部下垂15～20°。取耳后发际内斜切口，长5～6 cm，按层切开暴露乳突及枕骨，在上项线下方乳突旁成形骨窗约2．5 cm2，弧形切开硬脑膜并悬吊，放出脑脊液减压，待上脑半球塌陷后，显微镜下探查桥小脑角区，充分打开蛛网膜下腔，暴露后组颅神经，沿后组脑神经旁入路，充分显露舌咽神经，从舌咽神经侧方分离蛛网膜，牵开小脑绒球，即可暴露脑干区面神经起始部，这样可以减少继往沿面听神经分离暴露脑干根部时，因牵拉导致供应面听神经微小血管断裂，而造成术后耳鸣、听力下降、耳闷胀感及面瘫。确认责任血管，给予充分游离后，将责任血管与神经之间用Tofon棉片垫开、固定。检查周边无责任血管，无血管过度扭曲成角或形成新的压迫后，用地塞米松生理盐水冲洗蛛网膜下腔，并严密缝合硬脑膜，逐层缝合肌层，并加压包扎。

1．3 治疗结果 532例术后症状即消失，36例1个月后症状逐渐消失，5例出现不同程度的面瘫和听力障碍，随访1年，均无复发。

2 讨 论

自1966年，Jannetta开展MVD治疗脑神经疾病以来，血管压迫学说已基本被广大学者接受。与三叉神经痛比较，面肌痉挛的病因更加明确，大多存在明确的血管压迫，如Chung等［1］报道99．2%的面肌痉挛患者存在颅内血管对面神经REZ压迫；而三叉神经痛患者中大约3．3%～5．5%无明确血管压迫，其病因可能与局部炎症刺激、蛛网膜粘连及中枢性因素有关［2］。这也是面肌痉挛的MVD手术效果优于三叉神经痛的重要原因。由于解剖位置的关系，岩静脉及其属支多与三叉神经关系密切，据报道：大约12%～24%的三叉神经痛与静脉压迫有关［3］；而面肌痉挛基本上由动脉压迫引起。面肌痉挛的病理机制，研究表明，该病的发病原因多为血管压迫面神经根部造成面神经脱髓鞘改变，进而引起神经过度兴奋或搏动刺激使面神经核兴奋性增高所致［4］。继往手术经乙状窦后入路直接暴露面听神经，而后沿面听神经向脑干区探查责任血管，术中易牵拉面听神经，造成术后耳鸣、听力下降，甚至面瘫。后采取后组颅神经旁入路，术后上述症状明显减少。

2．1 切口及骨窗的暴露 取耳后发际内斜直切口，长5～6cm，按层切开暴露乳突及枕骨，骨窗选择在横窦下1 cm处打孔，向下扩大骨窗，骨窗的大小2．5 cm2，骨窗应尽量向下，便于术中暴露后组脑神经，弧形切开硬脑膜并悬吊，长约1．5 cm。

2．2 体位的摆放 选择侧俯30°卧位，头下垂 15°，这样更利于手术当中暴露后颅窝内神经，利于手术操作。

2．3 责任血管的暴露及处理 缓慢释放脑脊液，向下探查，充分打开蛛网膜下腔，无须暴露面、听神经，从后组脑神经旁入路，充分显露舌咽神经，从舌咽神经侧方分离蛛网膜，牵开小脑绒球，即可暴露脑干区面神经起始部，这样可以减少继往沿面听神经分离暴露脑干根部时，因牵拉导致供应面听神经微小血管断裂，而造成术后耳鸣、听力下降、耳闷胀感及面瘫。

2．4 术后并发症 听力损伤是较为常见的并发症，综合国内外文献报道其发生率23．5%［5］，暴露面神经脑干根部时，要充分松解神经与血管之间蛛网膜小梁，确认责任血管，给予充分游离后，将责任血管与神经之间用Tofon棉片垫开、固定。术中探查责任血管时一是应轻柔，避免过度牵拉造成供应面听神经分支小血管的损伤，造成继发性面听神经功能损害。责任血管垫开后，检查周边血管情况，避免因垫片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的压迫及供血障碍。二是垫片大小应适中，避免垫片过大造成新的压迫，固定时应有附着力，避免因血管搏动造成垫片脱离。

2．5 继发性面瘫的原因及处理 术后15 d是继发面瘫的高峰期，原因为：①术中供应面听神经细小血管的损害，造成面听神经继发性缺血而引起的功能障碍；②垫片的大小对面神经造成新的压迫而引起的面神经继发性损害。处理：①早期给予扩张血管类药物，给予活血药物，如盐酸法舒地尔、红花注射液；②行针灸低频电刺激，改善面神经功能；③早期行高压氧治疗改善面神经血供及氧供，从而促进面神经功能的恢复；④应用维生素B1、B12及甲钴胺给予肌肉注射。一般情况下20 d左右即可明显好转。

综上所述，面肌痉挛微血管减压术安全有效，选择正确的手术入路是减少术后并发症的关键，从后组颅神经旁分离暴露脑干区面神经起始部，并发症少，疗效确切，是减少术后面瘫及听力障碍的关键。

［1］ Chung SS，Chang JH，Choi JY，et al．Microvascular decompression

for hemifacial spasm：a long－term follow up of 1169 consecutive

cases［J］．Stereotact Funct Neurosurg，2001，77（1－4）：190－193．［2］陈 岩，段云平，于志斌，等．显微外科减压术治疗三叉神经痛937 例临床分析［J］．中国综合临床，2000，16（1）：48．

［3］ King WA，Wackym PA，Sen C，et al．Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies［J］．Neurosurgery，2001，49（1）：108－116．

［4］ Chang WS，Kim HY，Chung SS，et al．Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion［J］．Acta Neurochirugica，2010，152（12）：2105－2111．

［5］顾威庭，赵卫国．面肌痉挛患者微血管减压术后听力情况临床分析［J］．国际神经病这神经外科学杂志，2010，37（4）：299－303．