慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的肺康复治疗

张伟，王恩举，汪雅茹(蚌埠医学院第二附属医院，安徽蚌埠233030)

慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的肺康复治疗

张伟，王恩举，汪雅茹
(蚌埠医学院第二附属医院，安徽蚌埠233030)

摘要:慢性阻塞性肺疾病( COPD)稳定期的肺康复治疗是以一种循证医学为基础，多学科共同参与的综合性治疗，包括健康教育和自我管理、运动训练、呼吸训练、排痰训练、营养支持、心理干预、中医康复疗法等多种治疗方式，每种方式各有特点。其中，健康教育是治疗的基础，运动治疗是其核心，心理和和行为干预是其重要组成部分。

关键词:慢性阻塞性肺疾病;肺康复;传统康复

近年来肺康复治疗成为慢性阻塞性肺疾病( COPD)常规药物治疗以外的一项重要治疗手段，可避免COPD的进行性发展。许多研究表明，对COPD稳定期患者进行肺康复治疗，能增加其运动能力，减轻呼吸困难，提高生活质量，降低患者因呼吸系统疾病的入院频率，有良好的社会经济效益［1］。对于COPD稳定期患者，肺康复的治疗目标是改善呼吸系统症状，提高肺功能;避免发生残障和减少心理障碍。有效疗程至少为6周，持续时间越长，患者可能获益更多。COPD肺康复治疗的主要内容有健康教育和自我管理、运动训练、呼吸肌训练、排痰训练、营养支持、心理干预和行为干预。

1　健康教育和自我管理

对患者进行健康教育是综合性肺康复治疗的基础，适用于大部分患者，应贯穿治疗全程甚至终身。教育的内容:①宣传吸烟的害处及戒烟的益处，督促并指导患者有计划地戒烟［2］。②让患者了解关于COPD的临床常识。③了解某些一般或特殊的控制技巧，例如特殊的呼吸方法及排痰技巧、药物使用技巧等。研究表明，有一半以上的患者不按时吸入药物，而健康教育能提高其药物使用依从性［3］。④让患者学会控制病情发展的基本方法，一旦病情进展尽早去医院就诊。⑤社区医师定期随访管理。

回顾性研究发现，单独健康教育并不能明显改善活动耐量和肺功能，而提高患者自我管理的教育可能会有更好的疗效。Stulbarg等［4］研究证实，自我管理教育结合康复运动比单独康复运动效果更好。对COPD患者的教育已引起了我国医务人员的高度关注，何权瀛［5］明确肯定健康教育和自我管理在COPD康复治疗中意义重大。谢瑞雪［6］研究发现，实施健康教育的实验组在COPD急性发作次数6分钟步行距离( 6MWD)、生命质量评分等方面均优于未实施健康教育的对照组。

2　运动训练

运动治疗是肺康复治疗的核心，主要涉及运动的方式、强度、频率、持续时间。运动治疗的方式:①下肢运动:常用的方法有快走、慢跑、划船、骑自行车、爬山等，对条件较好者也可进行运动平板和功率车运动试验。Dodia等［7］发现，患者经下肢有氧锻炼后，6MWD和情绪状况均得到明显改善。②上肢运动:上肢有氧运动可辅助呼吸肌产生更多的协调运动，从而辅助呼吸，改善呼吸肌效率，具有增加患者通气及缓和症状的效果［8］。③耐力和力量训练: Strasser等［9］认为，渐进式的力量训练不但能够提高骨骼肌肌肉力量，而且还能对患者的运动能力起到一定的增强效果，从而改善患者的生活质量。

运动强度的大小直接关系到肺康复治疗的疗效，训练初始以患者能耐受为度，然后逐渐增加锻炼时间及强度，运动强度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值的60%～80%［10］。有研究认为，低强度的运动训练能改善COPD稳定期患者的症状及生活质量，并提高日常生活能力;高强度运动训练也可提高患者的生活质量，对生理学上的改变效果更佳［11］低强度的运动训练更有利于患者的长期坚持，因此具有更重要的意义。

3　呼吸训练

呼吸肌训练能增加吸气肌肌力和耐力，减轻患者主动和被动性呼吸困难［12］。训练方式:①缩唇呼吸法:此法可防止气道和小气道因肺内压过高而过早塌陷，促进肺泡内气体的排出，从而吸入更多的新鲜空气以缓解缺氧。②暗示呼吸法:主要使用触觉诱导腹式呼吸。③缓慢呼吸:此法有助减少解剖死腔，提高通气量。④膈肌体外反搏法:此法需使用低频电脉冲或体外膈肌反搏仪。一般来说，COPD稳定期患者存在不同程度的呼吸无力，呼吸训练对于COPD稳定期患者的康复治疗也显得较为重要。冯晓敏等［13］研究显示，COPD稳定期患者呼吸训练后呼吸频率、动脉血气分析、6MWD、呼吸困难评分等方面均较对照组有明显改善。

4　排痰训练

临床上通常将痰液引流、胸部叩击、促进咳嗽和药物雾化吸入相结合治疗COPD，以促进痰液排出，清理气道。此外，超声雾化、超短波等物理因子治疗也有抗痉挛、消炎等作用，有利于保护纤毛和排痰。

5　营养支持

COPD病程长，病情反复发作，患者普遍存在不同程度的营养不良，以重度为主，可影响其病情及预后［14～16］。营养支持的基本原则:①饮食应富含蛋白质，脂肪、碳水化合物含量低。②蛋白质、脂肪、碳水化合物的热量比分别为20%、20%～30%、50%～60%。③摄入蛋白质量为1.5～2.0 g/( kg·d)。④每日适量补充各种维生素及多种微量元素。有研究发现，COPD稳定期患者营养治疗后血清转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白及体质量指数明显提高，提示营养支持在COPD稳定期的康复治疗中有确切作用［17］。

6　心理、行为干预

COPD是一种慢性疾病，患者在疾病的长期病程中易产生各种心理问题;此外，部分治疗药物也可引起患者心理和情绪的变化。常用的心理治疗方式有支持疗法、认知疗法、行为疗法、人际社会疗法、家庭疗法等。支持疗法可用于各种心理障碍的患者，认知疗法可以纠正患者的认知偏差，行为疗法可释放压抑情绪，人际社会疗法可提高社会适应能力，家庭疗法可减少不良家庭环境对疾病的影响。

7　中医康复疗法

随着人们对中医康复疗法认识的加深，其在COPD稳定期康复治疗中的应用逐渐被认可。陈锦绣等［18］将改良传统呼吸操“六字诀”与腹式呼吸法相结合应用于COPD稳定期的治疗，发现患者的肺功能指标、6MWD较训练前显著提高。与姚翠玲等［19］研究结果一致。杨平等［20］采用针刺配合肺康复治疗COPD稳定期患者，其肺功能、运动耐力均有提高，生活质量得到明显改善。郑菲等［21］采用三伏贴治疗COPD稳定期患者，其症状较前有明显改善

综上所述，COPD稳定期的肺康复治疗是一种以循证医学为基础，多学科共同参与的综合性治疗它包含健康教育、运动训练、呼吸训练、心理干预等多种治疗方式。其中，健康教育是治疗的基础，运动治疗是核心，心理和行为干预是重要组成部分。然而，目前我国与国外相比，COPD稳定期的康复治疗进展程度尚存巨大差距。因此，加强国内医务人员社区工作者和患者本身对疾病的认识，设计科学合理的干预措施，建立完善的肺康复综合干预程序已经刻不容缓。

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收稿日期:( 2015-01-17)

通信作者:王恩举，E-mail: wnj590731@ sina.com

文章编号:1002-266X( 2015) 32-0103-03

文献标志码:A

中图分类号:R563

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.044