姚树锦老中医治疗疑难病症用药经验浅析

范彩文 乔黎焱 王维英

西安市中医医院(西安710001)

姚树锦老中医治疗疑难病症用药经验浅析

范彩文 乔黎焱 王维英

西安市中医医院(西安710001)

目的：通过探讨姚树锦老中医扶正固本治疗疑难杂病的渊源、处方构建规律、组方原则、用药特点，将名老中医经验进行总结。方法：作者通过跟师学习，对于老师的诊治规律及病案进行分析、研究、整理，总结老师的诊治思路及处方用药规律。结论：姚师治疗疑难病症强调扶正固本，通过运用补脏通腑法，巧用药物组合，以方代药构建处方君臣佐使，标本兼顾，是治疗疑难病症获得良效关键。

姚树锦是第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院师承博士导师。临证50余载，擅长应用扶正固本法[1]诊治疑难病症。姚师临诊继承家学经验并结合个人长期临证实践，在治疗上积累了丰富经验。笔者为全国第五批老中医药专家学术经验继承人，自跟姚师学习后，常常被老师精巧的处方用药震撼，现将姚师用药经验进行简要总结。

1 扶正固本思想渊源 《内经》认为“邪气盛则实，精气夺则虚”。《素问·通评虚实论》首言“虚”之意，在于正气之虚，《素问·三部九候论》 提出“虚则补之”的具体治疗总则。《难经》则以脏腑为主立论，根据五脏发病的特点，提出了“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”的治疗大法。《金匮要略》始立“虚劳”篇专论虚损病证，《伤寒论》始创扶正思想指导热病治疗，以诸承气汤急下以存阴，以“白虎加人参汤”清热益气，李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，创制了“补中益气汤”为代表的扶补脾胃系列方剂。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”立论，创立相火学说，主张“滋阴降火”，赵献可提出“世谓补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾”，并倡导命门之说，张景岳创“左归饮”、“右归饮”系列分别补肾之阴阳，并阐明“先天养后天，后天养先天”的脾肾互养之关系。叶天士又创立了“养胃阴”学说，提出“上下交损，当治其中”。

姚师的扶正固本观点，来源于《内经》、《难经》、《伤寒论》及《金匮要略》等经典著作，受启发于李东垣、朱丹溪、赵献可、张景岳的学术思想，更直接受家传之学用药特点的影响，即“男子注重益气补肾，女子注重养血疏肝，小儿注重消导健脾，老人注重平补阴阳”。 随着时代的发展和人类疾病谱的变化，姚师通过多年临床实践观察后提出，对于当今肿瘤、慢性肾衰、血液病、各种风湿免疫性疾病、肝硬化、老年病、不孕不育等疑难病症，侧重于培补先、后天之本的临床经验，在虚实相兼病证的治疗中，已经显现出它的不足，扶正固本学说在虚实相兼病证的治疗则应有新的认识。

当今称之为疑难病症者，多为西医诊断明确，但治疗效果差的疾病，如恶性肿瘤，诊断明确后进行手术、放疗、化疗后，副作用大，疗效不佳，死亡率高，转而求治于中医。姚师根据长期治疗肿瘤经验，提出“手术伤正，放疗伤阴，化疗伤阳”观点，以扶正固本为原则，标本兼治，减轻西医治疗后的副作用，提倡“带瘤生存”，延长患者的生存期，提高患者的生存质量，达到治病救人的目的，在治疗肿瘤时收到较好的疗效。

姚师认为五脏亏虚，气血阴阳失调，病理产物蓄积，是疑难病症产生和发展的病因病机，因“正胜则邪却”，祛除邪气为祛病之路，“邪去则正安”，故治疗上当以扶正固本为原则。由于“五脏藏精气而不泄”，“六腑传化物而不藏”，为达到扶正祛邪治疗目的，不仅要培补先、后天之本，而且要祛除病邪，故姚师提出“补脏通腑”治疗大法，在处方用药上独具特色。

2 以五脏为纲构建处方框架 《内经》提出“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“百病皆生于气”，故疑难病症的产生必有五脏虚损的内因，补益脏器虚损为扶正关键。姚师根据五脏虚损特点，提出了以五脏为纲的治则：“益气养阴补心气”、“益气固表补肺气”、“健脾祛湿益中气”、“滋肾固精补肾气”、“养阴柔肝调肝气”。

《素问·灵兰秘典论》“心为君主之官，神明出焉。”“故主明则下安，主不明则十二官危”。《灵枢·邪客》“心为五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”《素问·痿论》论：“心主身之血脉。”故在疑难病症中气血阴阳亏虚，日久必损及心气，心气亏虚，心血不足，必致心之气阴亏虚，故益气养阴补心气为临证常用之法，生脉饮为首选。

《素问·五脏生成篇》说：“肺为相傅之官，治节出焉。”“诸气者，皆属于肺。”“肺为娇脏，为五脏之华盖”，肺气亏虚则卫表失固，邪气乘虚而入，病情逐渐加剧，故姚师以玉屏风散为益气固表第一方。

《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，“谷气运于脾”，“安谷者昌，绝谷者亡”。《素问·脏气法时论》：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，“湿盛则濡泄”，“诸湿肿满，皆属于脾”。久病耗损脾气，药毒损伤脾胃，脾虚湿盛之证在疑难病症中尤为常见，故姚师认为补益脾胃，清利湿浊，为治疗脾虚湿盛之法，芪苡四君子汤为必用之剂。

“肝藏血，主疏泄”，“肝为刚脏，体阴用阳”，若肝气郁滞，气郁化火，肝阴受损，肝血亏虚，则出现一派阴虚阳亢之象，故姚师用丹栀逍遥散清虚热，养肝血，益肝阴。

肾主封藏，主水液，内藏元阴元阳，在人体水液代谢过程中，起着相当重要的作用，肾中精气耗损在疑难病症中常见，姚师认为滋肾固精补肾气，滋补先天方可充养后天，家传固腰四味、缩尿四味、消白四味、六味地黄汤为常用方剂。

3 以经方、验方、时方组合为目，构建处方单元 姚师诊治疾病时，常以经方、验方、时方为基础，形成特色组合，如益气固表的玉屏风散(黄芪、白术、防风)，健脾利湿的芪苡四君子汤[2](黄芪、薏苡仁、人参、茯苓、白术、甘草)，益肾强腰的固腰四味(杜仲、川断、骨碎补、木蝴蝶)，益肾固精的消白四味(芡实、金樱子、锁阳、莲须)，益肾固涩的缩尿四味(益智仁、桑螵蛸、山萸肉、五味子)，补益心气的生脉饮(人参、麦冬、五味子)，益气生血的黄芪当归汤(黄芪、当归)，养阴清热的养阴六味(秦艽、龟版、鳖甲、地骨皮、银柴胡、生地)，温阳散寒、通利经脉的参茸通脉四逆汤(人参、鹿茸、桂枝、白芍、细辛、通草、甘草、大枣)，化痰软坚散结的软坚散结五味(浙贝母、玄参、龟版、鳖甲、牡蛎)，治疗肿瘤的平化饮(山慈菇、重楼、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草)，健脾行气的消胀理气汤(人参、厚朴、大腹皮、莱菔子、苏子、半夏、甘草)，疏肝理气的沉苏四逆散(沉香、苏子、枳实、柴胡、白芍、甘草)，活血化瘀的化瘀三味(丹参、地龙、川芎)，消食化积的消导三味(生山楂、砂仁、鸡内金)，祛湿清热止痒的止痒四味(苦参、蛇床子、胡麻仁、地肤子)，祛风化痰定眩的定眩饮(僵蚕、蝉蜕、片姜黄、天麻、半夏、白术、茯苓、晚蚕砂、寒水石、陈皮、甘草、枳实、吴茱萸、焦山栀、龙胆草)，化瘀通络止痛的镇痛饮(乳香、没药、细辛、虫、血竭)等。

4 以大方为体构建通补处方 现代多个医家认识到疑难病症虚实错杂，病情进展而至沉疴，因而提出“重剂起沉疴”[3]。姚师在治疗疑难病症早已认识到，针对肿瘤、血液病、自身免疫性疾病及慢性肾衰、老年病等，用小方不能兼顾本虚标实的病情，故而以方代药构建处方君臣佐使，形成独具特色的补脏通腑大方。

姚师认为疑难病症中常常多脏器亏虚，表现为本虚标实，虚实错杂，处方中若按常规君臣佐使进行排兵布阵则力度不够，故以组合方为单元，根据病情需要按君臣佐使遣方。如肿瘤手术化疗后，既有脾肾气虚的本证，又有痰浊瘀血瘤毒蕴滞的标证，姚师常以芪苡四君子汤健脾利湿为君，软坚散结五味化痰软坚为臣，以平化饮散结消瘤为佐，以消导三味消食开胃，保护胃气为使。诸方合用既健脾益气以扶正固本，又化痰软坚，消散肿瘤，并且做到了辨证与辨病相结合。处方中以君臣佐使为框架，以方剂组合单元，层层递进，构建扶正固本，补脏通腑方剂体系，做到标本兼治的效果。

大方治病，可兼顾虚实错杂的病机，补益五脏虚损以扶正，针对脏腑虚损形成的水湿痰浊瘀血泄实，标本兼顾，达到“清阳归五脏，浊阴归六腑”的补脏通腑疗效，使正胜邪却，邪去正安，疾病向愈。

5 扶正固本，善用参类 《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”，“天地合气，命之曰人”。《素问·举痛论》提出“百病皆生于气”，在疑难杂症中，正气亏虚是发病的重要内因。姚师诊治疾病遵《内经》“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”之旨，提出扶正首当顾护正气，补气则必用参芪。

因气具有推动、温煦、防御、固摄、气化作用，姚师认为只要出现推动功能减退而出现的纳差、乏力，温煦失职而出现的形寒怕冷、四肢不温，卫外防御功能减退出现的体虚容易外感，固摄失职出现遗尿、尿频、滑精、早泄，气化功能减退出现的精亏血少的贫血、不孕不育等，均可以使用参类补气。用参之时，辨证虚实是关键，不见虚证，不用参。肺脾肾气虚时，轻者表现为卫外不固，容易外感，形寒怕冷，乏力，纳食不化；重者表现为动则气短难续，咳喘反复发作，身困乏力，周身浮肿，腰酸困，小便不利或清长，夜尿频数，大便稀溏等。姚师在诊治各类病症时，擅长使用红参、西洋参、太子参及党参，强调用参时必须根据病情需要，选用不同的参。

党参，味甘平，归脾肺经，具有补中益气，生精养血功效。对于肺脾气虚，气血不足的病症，表现为咳喘、纳差、乏力及因气虚崩漏的患者，可酌情选用。但该药味甘，甘易助湿生痰，故对于痰湿偏盛者不宜。

太子参，味甘，微苦，性平，归脾、肺经。具有补气养阴生津功效，药力较弱，适于小儿气虚及气阴亏虚，气虚不甚的患者。

西洋参，味苦，微甘，性寒。归心、肺、肾经，补气养阴，清火生津。主治心慌心悸，烦渴少气，口干舌燥，喘咳痰多，肿瘤术后及放疗后气阴亏虚者。西洋参补气不助热，养阴不滋腻，故姚师在治疗疑难重症时多用，收效奇佳。

红参，味甘、微苦，性温，归脾、肺、心经。功效大补元气，复脉固脱，益气摄血。主治体虚欲脱，肢冷脉微，气不摄血，崩漏下血，阳痿，宫寒不孕，胸闷喘咳，心悸，周身浮肿，肿瘤化疗后腹泻、不思饮食等。因其性温热，故对于阳气亏虚患者尤为适用。

结语：姚师治病取效关键在于辨证的精准，对于疑难病症尤其强调正虚在疾病发生和转化中的重要性，治疗强调扶正固本，因而在处方用药中针对虚实错杂病机特点，运用补脏通腑法，以方代药构建处方君臣佐使，全面兼顾，使正气来复，邪气渐退，病情得以逆转。

典型病例 患者许某，女，24岁，2013年4月10日初诊。患者1月前无明显诱因出现身困乏力，在西京医院检查发现肾功能衰竭(肌酐251umol/L)，经治疗效不佳，曾在西安市中医院住院治疗。现症见：身困乏力，食纳差，不思饮食，无恶心呕吐，夜尿3～4次，夜休安，大便调。舌淡暗，体胖大，苔白，脉沉弦。自诉既往体健，否认慢性肾脏病史。实验室检查：血常规：白细胞10.22×109/L 红细胞2.92×1012/L 血红蛋白90g/L。肾功：尿素19.1mmol/L 肌酐490umol/L 内生肌酐清除值9.77mL/min。24小时尿蛋白定量：1098.8mg。B超：双肾体积小，双肾实质弥漫性病变。中医诊断：慢性肾衰(脾肾亏虚 湿瘀互结)；西医诊断：慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)。姚师诊病后提出本病治疗当健脾益肾 活血通络。处方：黄芪60g ，太子参30g，当归 、丹参、地龙、芡实、金樱子、车前子、泽泻、麦冬各15g，川芎、锁阳、五味子各10g，莲须、鹿角胶、沉香、龟版胶各3g，白茅根30g，阿胶、三七各6g。处方以黄芪补血汤健脾益气养血为君，生脉饮合消白四味(芡实、金樱子、锁阳、莲须)、三胶饮(阿胶、鹿角胶、龟版胶)，益气养阴，补肾固精填精为臣，化瘀三味(丹参、地龙、川芎)合利尿三位(泽泻、车前子、白茅根)活血利水为佐。 服14剂后，患者食纳转佳，面色转光亮，自觉身困乏力减轻，但尿中泡沫较多，夜尿3～4次，腰酸困，口有氨味。舌暗，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。复查肾功：尿素29.98mmol/L，肌酐397umol/L。24小时尿蛋白定量：1505mg。姚师中汤药调整为：黄芪60g ，太子参、肉苁蓉、土茯苓、薏苡仁各30g，当归、益智仁、桑螵蛸、山萸肉、芡实、金樱子、杜仲、续 断、骨碎补各15g，木蝴蝶12g，锁阳、五味子、瓜蒌仁、紫草各10g，莲须3g。方剂调整中增加补肾强腰的固腰四味(杜仲、续断、骨碎补、木蝴蝶)，并佐以利湿化浊之土茯苓、薏苡仁、紫草。再服14剂后复诊，患者自诉乏力减轻，胃脘部灼热不适，饭后尤甚，尿中多沫，稍有腰酸，口有氨味较重。舌暗，体胖大，边有齿痕，苔黄，脉弦细。姚师给予中汤药加散剂同用，以健脾益肾，活血通络，降浊排毒，中汤药调整为：益智仁、桑螵蛸、山萸肉、车前子、泽泻、杜仲、续 断、骨碎补各15g，白茅根30g，木蝴蝶12g，五味子、僵蚕、蝉蜕、片姜黄各10g，吴茱萸、黄连各3g，生大黄5g，14剂，水煎服。另给予散剂：黄芪60g，花旗参42g，当归、怀牛膝各15g，沉香、三七、虫草、西红花、砂仁、鸡内金各10g，人工牛黄0.5g，打粉冲服，5g/次，3次/d，14d服完。 四诊时患者自诉精神明显好转，乏力不显，晨起大便稀，口中氨味减轻，夜尿2～3次，尿中泡沫减少。舌暗，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。复查肾功：尿素22.88mmol/L 肌酐323umol/L。24小时尿蛋白定量：231.6mg。尿常规：尿蛋白++ 潜血+。前方两药继用。

按 该患者为青年慢性肾衰病人，发病隐匿，但就诊时已表现为脾肾亏虚，湿瘀互结之象。姚师治病时时抓住脾肾亏虚之本，给予健脾益肾治疗，黄芪补血汤健脾益气养血为君，生脉饮合消白四味(芡实、金樱子、锁阳、莲须)、三胶饮(阿胶、鹿角胶、龟版胶)，益气养阴，补肾固精填精为臣，方用同时针对水湿浊毒瘀血停滞，给予化瘀三味(丹参、地龙、川芎)合利尿三位(泽泻、车前子、白茅根)活血利水，土茯苓、薏苡仁、紫草利湿化浊，促进气机升降归于正常，气血生化有源，浊毒瘀血得以排解消散。并给予患者精细散剂同用以促进通络解毒，尤其先用太子参以补气，后因气虚较重，改用花旗参以补气养阴，配合生黄芪以加强健脾益气力度，同时为节约药材，提高疗效，将其配入散剂服用，与其他药物协同而达到补气养血，调补阴阳，活血通络，解毒降浊疗效。因正气得补，浊气得降，生化复健，患者症状减轻，各项指标逐渐好转。

[1] 唐奇志. 姚树锦老中医学术思想简介及治疗疑难症举隅[J] . 世界中医药，2013，8(12)：178-180.

[2] 王维英.姚树锦中医世家经验辑要[M].陕西科学技术出版社，2012：37.

[3] 王永炎，张启明，于东林. “重剂起沉疴”与“轻量释顽疾”辨析[J] . 中医杂志，2011，52( 19)：1645-1646.

(收稿2015-01-24；修回2015-02-09)

中医师 疑难病症 用药经验 @姚树锦

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.069