宋鹭冰治疗冠心病临床经验探讨*

王玉珏 曾 芳 梁繁荣

成都中医药大学针灸推拿学院(成都610075)

·医案医话·

宋鹭冰治疗冠心病临床经验探讨*

王玉珏 曾 芳 梁繁荣△

成都中医药大学针灸推拿学院(成都610075)

宋鹭冰，字瑾瑜，生于光绪三十一年(1905年)，卒于1985年，四川省三台县潼川镇人，成都中医药大学教授。宋老于医学一门孜孜以求，数十年如一日，常手不释卷，对中医经典文献谙熟在心，临证胸有定见，故取效若神，特别对于温病学派理论更是深入研究，梳理脉络，积极倡导汇通伤寒、温病理论，共建中医外感热病学体系。德高是范，宋老不但医术精湛，而且是一位苍生大医，20世纪六七十年代，四川省出现钩端螺旋体病流行，宋老不避危险，投身一线，运用中医药理论活人无数，后又力主研究古代瘟疫学理论，形成了川派比较有影响的学院瘟疫学派。其弟子将宋老理论和临床经验整理成《宋鹭冰温病论述及疑难杂证经验集》一书。

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病[1]。本病多发于40岁及以上成人，男性发病早于女性，近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。以发作性胸痛为主要临床表现[1]。隶属于中医胸痹、心痛范畴。宋鹭冰教授对冠心病的治疗有显著的疗效，研读宋老治疗该病的医案后，笔者总结出宋老治疗该病二法，以飨读者。

《内经》云：“心主身之血脉。”血脉是中医特有的概念，它包括营血和卫气，因为“营在脉中，卫在脉外”，营血的运行依赖卫气的温运，而卫气的如常则需要营血的濡润，营卫谐和，则血脉流利，周身得以温养。而这些都由心所主，或者卫气虚寒，或者营血瘀滞，均可导致气血不能通调，“不通则痛”，所以胸痹、心痛等病的关键是气血不通。究其所以然，不外虚实两个方面，而宋老治疗胸痹亦以虚实为纲，注重调和气血，化瘀通脉。

1 实证以桂枝汤为法 喻昌说桂枝汤“外可解肌和营卫，内可化气调阴阳”。解肌和营卫指既可辛温解表治疗表受风寒之表虚证，又可调和营卫治疗自汗、盗汗等症。化气调阴阳，当指通过调理脏腑阴阳，恢复脏腑气化功能，如以小建中汤调理脾胃阴阳促其气化而治疗虚劳，以桂枝加龙骨牡蛎汤调理肾之阴阳，兼以镇摄固涩而治疗失精、梦交等症。但总的来讲，桂枝汤既可理气又可和营，是调和营卫气血的良方，如《金鉴》说桂枝汤“为仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也”。而胸痹常责之于气血不能通调，特别是针对胸痹的实证—气滞血瘀型，宋老以桂枝汤为基础方加味治疗，取得疗效。

实证胸痹常可见到胸前区胀闷疼痛，发时可见左肩臂酸痛，项痛，纳眠差，自汗，舌淡，或紫，脉沉细涩等症。宋老在桂枝汤的基础上，重加活血化瘀之品，如丹参、川芎、姜黄、红花、降香，项臂酸痛常加入葛根以助阳生津，流通血脉，眠差则加入酸枣仁、柏子仁等，气虚可加入黄芪、甚则生脉散等味。如下案例所示[2]：

姚某某，女，46岁，工人。初诊：1981年3月21日。自诉从1971年起左胸憋闷疼痛，当地医院诊断为冠心病、心绞痛。于1976年后病情加重，现在胸前区闷胀掣痛，喜按，伴心慌、心悸，发时左肩背酸痛，不能上举。头晕、项强，肩背麻木，纳差眠少，自汗，苔白质淡，脉沉涩。证系寒滞胸阳，心血痹阻，拟温阳散寒，活血通络，桂枝加葛根汤加味。葛根24g,桂枝、白芍、郁金、川芎、生姜各10g,丹参18g，降香4.5g，大枣3枚，姜黄、甘草各6g(6剂)

二诊：药后全身出黏涎热汗，人也轻快很多，胸痛、心悸、心慌均止，肩臂强痛大减。原方再加益气活血通络之品。葛根、黄芪、鸡血藤各24g，桂枝、赤芍、生姜各10g，丹参18g，枣仁12g，大枣3枚，甘草6g

上方1月内共服18剂，胸前疼痛未在发生，肩臂活动自如，已无酸痛，项强消失，停药。

本案中宋老以桂枝辛散温通卫阳，生姜辛温佐桂枝以通阳；白芍酸寒入营，大枣甘温，和芍药以养血和营，共成调和营卫气血的基础方。又加入郁金、姜黄、川芎、丹参、降香以活血通脉，葛根功能升津舒筋，甘草调和诸药。服用6剂后，营卫谐和，气血通调，故汗出身轻，诸症大渐，后再此方基础上稍佐益气、通络、安神之剂而收工。

2 虚证以生脉散为法 生脉散原为治疗暑邪伤人，气阴两亏之方，如徐洄溪云：“此伤暑之后，存其津液之方也”，又如薛生白《湿热病篇》[3]“暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参、麦冬、五味子等味”，该方功能益气养阴，充津复脉，如《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大”，故名生脉散。而宋老依据心主血脉，针对临床上气血亏虚，血脉不利的胸痹，常以此方加味治疗获得良效。

虚证胸痹除可见到胸胀闷疼痛等胸痹特征性的表现外，常可见到一派气血亏虚的表现，如气短声低，倦怠懒言，畏寒肢冷，动则诸症加重，头晕、心悸，眠差，舌淡胖苔白，脉沉涩等症。宋老以生脉散为基础方以益气养血通脉，气虚较甚常加黄芪、红参等，阳虚可加制附片，血瘀常用丹参、红花、桃仁、三七粉、降香、血竭等，血虚加当归、龙眼肉，心悸、多梦常用龙骨、牡蛎，有痰加远志等味，失眠则酸枣仁等可加入。总之以益气养血，和营通脉为度。如下案所示[2]。

解某，男，61岁，离休干部。初诊：1981年9月11日。自诉4年前在首都开会，劳累紧张过度，突发心前区及胸骨正中绞痛，伴严重压迫和窒息感，血压下降，送北京某医院救治，诊断为冠心病、心绞痛、心肌梗塞，经救治后好转。出院后大发作2次，小发作不断。近半年来，发病日趋频繁，虽经多种西药治疗，收效不大，服中药200余剂，亦无好转。目前心绞痛每3～4天即发作一次，持续3～5min。平时胸部憋闷压迫，梗塞不舒，稍用力或激动躁扰，立即引起发作，胸膺刺痛，掣引肩背，面色苍白，痛时大汗淋漓，四肢发冷，以手捂胸不敢出大气。言语气息低微，步行不及百余米即需坐憩。形体虚肿，纳少眠差。脉沉细涩，舌淡，苔白少津。证属气液亏虚，心脉瘀阻，治以益气养心，通瘀宣痹。生脉散加味。

红参6g(另煎兑冲)，生黄芪、丹参各24g，枣仁12g，麦门冬、北五味、桃仁、川红花、薤白各10g ，降香6g。

二诊：9月23日。服上方10剂(停服其它西药)，胸闷、压迫、梗塞之感霍然消除，顿觉气爽神增，全身轻松。10余天来心绞痛未发作，能步行3华里，不歇气而无不适。方既得手，改作散剂继进。 红参、麦门冬、三七粉、丹参各30g，炒蒲黄、五灵脂各15g，血竭10g ，川芎18g 共碾细末，装瓶，每日早、晚备服5～10g，并嘱病人静心调养，忌劳倦，节饮食，调理月余即康复。

此案宋老即以生脉散益气养阴充脉为基础方，患者气虚较甚，故用红参加入黄芪甘温益气，丹参、红花、桃仁、降香活血通脉，枣仁养血安神，薤白宣阳通滞。10剂后症状大减，后以此方加减为散调理而愈。

小 结 总之，宋老将胸痹定位在心，临床治疗侧重于调和气血以通脉止痛，实证以桂枝汤调和营卫，虚证则用生脉散以益气养阴，均重加化瘀通脉，俾气血和畅，营卫周行无滞，则病自痊。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013 :227-228.

[2] 何德鲤,赵立勋.宋鹭冰温病论述及疑难杂症经验集[M].成都：四川科学技术出版社，1992：186-193.

[3] 张志斌,刘 悦.温热湿热集论[M].福州：福建科学技术出版社，2010：170.

(收稿2015-01-10；修回2015-02-20)

*国家重点基础研究计划(973计划)项目(2012CB518501)

国家自然基金面上项目(81273854)

△通讯作者

R249.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.073