一例院内中药制剂中毒的思考

2015-04-04中国中医科学院

陕西中医 2015年7期

关键词：草乌川乌马钱子

孙静中国中医科学院

望京医院感染性疾病科(北京 100102)

一例院内中药制剂中毒的思考

孙静中国中医科学院

望京医院感染性疾病科(北京 100102)

笔者曾救治一例因过量服用中药复方制剂后出现严重临床表现的患者。在毒源检测未取得证据前，患者家属因故要求离院，但从发病学、发病后表现及相关理化检查结果，诊断“中草药复合中毒”具备临床条件。本文拟在报告病例、回顾救治过程的同时，对存在的问题和现象展开思考。

1 病例简介 1.1 一般资料患者张某，女，31岁，外地在京务工人员。以“双上肢抽搐7 h，昏迷5 h”为主诉，于2007年11月14日5时20分由“120急救车”送入我院急诊。现病史：发病前一日22时许，患者因生气后一次性吞服抗风湿中成药胶囊80余粒，约1 h后出现双上肢抽搐，并见呕吐，继而意识渐进障碍。期间，家属数次喂服温开水，未喂服其他药物及食物。患者于服药后7 h被送至我院急诊。既往史：一月前因指关节疼痛在河南某县风湿专科医院就诊，近一月持续口服该院自拟抗风湿制剂(名不详，内含“马钱子、川乌、草乌、细辛、威灵仙、甘草”等成分，用法：每日三次，每次2～3粒)。否认心脑血管病史、外伤手术史及癫痫史，理化中毒及传染病史。

1.2 救治情况急诊洗胃过程中，患者出现呼吸心跳骤停，即行床旁心肺复苏术，并经气管插管、机械通气辅助呼吸等措施后，患者呼吸、循环逐渐稳定，但处于昏迷状。格拉斯评分(GCS)4分，遂转ICU进一步救治。

1.3 入ICU后主要症状、体征体温39.2℃，心律116次/min，血压96/68 mmHg。双瞳孔等大等圆，直径约4 mm。对光反应迟钝，球结膜轻度水肿。双肺少量痰鸣音，心率快，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。神经系统：肌张力增强，双上肢呈屈曲状，双下肢过伸，四肢腱反射活跃，锥体束征未引出。

1.4 实验室结果血常规：白细胞15.51×109/L，中性粒细胞34.12%。血生化阳性值：尿素氮：7.1 mmo/L，血肌酐：92.30 umol/L，K+7.76 mmo/L，Na+172.0 mmol/L，Cl-132mmol/L，血清胆碱酯酶：5620.00 U/L。动脉血气分析：pH 7.372，二氧化碳分压24.7 mmHg，氧分压152 mmHg，SO299.0%，HCO3-14.3 mmol/L，碱剩余-11 mmol/L。心电图：窦性心动过速。

1.5 治疗经过持续CRRT治疗，同时予补液、平衡电解质，升压、脱水、利尿，解痉，抗炎，预防感染，肠内营养等药物治疗。11月18日家属因故放弃救治后离院。离院前，患者昏迷，无自主呼吸，多器官功能障碍。

2 讨论患者发病前有情志相激诱因；有一次性过量服药史，所服药物毒副作用均有抽搐、呕吐、昏迷等主要发病后表现；服药前与家人饮食同源，家人无类似症状发生；家属否认患者有其他可疑药物服用史。据以上，可初步诊断口服药物中毒。中毒物以中药复合成分可能性大。患者本次发病前1个月持续口服该抗风湿中成药，从服药时间及药物代谢途径考虑，所服药物具有一定的蓄积性。

发病后延误救治是病情恶化并心脏骤停的根本原因。患者出现早期中毒症状后，家人不但未及时送医院救治，期间反而数次喂服温开水若干，有进一步加快毒素吸收的可能。期间患者在家中滞留近7 h，错失了宝贵的救治时间窗。

因技术原因，患者入院后我们未能及时做出毒物检测，诊断证据缺乏实验室支持。中草药复合成分中毒的诊断来自临床排他，家属否认患者既往癫痫、帕金森及心、脑血管疾病史；近年来无动物咬伤及外伤史，发病前无其他前驱症状和体征。临床可除外狂犬病毒及破伤风病毒感染可能。

本例患者所服制剂中含有马钱子、川乌、草乌、细辛、威灵仙、甘草等成分中成药(具体剂量不详)。从中药配伍功效分析，药物配方结构尚合理，应具有祛风湿、通经络的作用。

《中华人民共和国药典》明确记载：川乌、草乌性味均为辛、苦、热、大毒，制川草乌日用量：1.5～3g,宜先煎。马钱子味苦、寒、大毒，炮制后入丸、散服用，日用量0.3～0.6g。细辛性味辛、温，内服日用量1～3g。

川乌、草乌所含乌头碱是其主要的毒性成分。毒理研究表明：乌头碱具有先兴奋后麻痹胆碱能神经和呼吸中枢，临床表现为胆碱能神经M样症状和N样症状[1,2]。乌头碱对延髓的迷走神经作用较强，可直接作用心脏，导致心率变慢、心率不齐、血压下降，最终因呼吸麻痹和中枢抑制而死亡。川乌中毒后主要表现有[3,4]：①神经系统：口舌、四肢及全身发麻，有紧束感，烦躁不安，头痛，意识障碍，阵发性抽搐等；②消化系统：恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻；③心血管系统：心律失常、血压下降、甚至心搏骤停；心电图可见早搏，心动过速，结性心动过缓，束支传导阻滞，心室纤颤等；④呼吸系统：剧咳，呼吸不规则，频率及深度增加，继之呼吸减慢及麻痹；⑤其他：四肢厥冷，冷汗，面色苍白及紫绀等。草乌中毒症状与川乌相似，严重者意识障碍，呼吸困难，手足抽搐，大小便失禁；可见血压、体温下降。心电图呈室上性或室性期外收缩，房室传导阻滞等，中毒过深或抢救不及时者多因心力衰竭或呼吸衰竭而死亡[5]。

马钱子其主要成分为番木鳖碱[6]。番木鳖碱对整个中枢具有兴奋作用，其药代动力学研究：马钱子中毒吸收快，排泄慢，有蓄积作用[7]。马钱子服药4 d以上即可出现蓄积，中毒量的马钱子可使大脑皮层发生各种时相状态(均等相、反常相、抑制相)并发生超限性抑制，导致脊髓反射性兴奋显著亢进，使全身肌肉强制性痉挛，严重的导致呼吸肌痉挛窒息死亡[8]。此外，马钱子也可直接损害肾小管上皮细胞导致急性肾功能衰竭[9]。番木鳖碱可导致近曲小管功能障碍，使肾小管上皮缺血、缺氧而坏死[10]。细辛所含黄樟醚可致血压升高，以及呕吐、烦躁、大汗[11-12]。严重者可见意识障碍、颈项强直、牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。中毒深者常因呼吸麻痹而死亡。

据以上文献研究，结合患者服药情况及发病后症状、体征，我们初步分析认为，导致该例出现患者严重中毒反应的药味以川乌、草乌、马钱子、细辛为主，其中又以马钱子中毒致死可能性为大。因患者所服药物未标出成分药味的具体剂量，通过服用方法推算出患者服用药量超过正常服用最大量的9倍。因无法得知该中成药药味的具体剂量，未能推算出患者所服药味的中毒量。

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