结肠憩室炎的诊断及治疗现状

天津市宁河县医院（301500）马勇

1 疾病的病理生理

结肠憩室是结肠壁局限性膨出的疝囊。依据膨出的组织不同分为真性和假性（获得性）两种。真性憩室指肠壁的全层均膨出；假性憩室（获得性憩室）是指仅有黏膜层或黏膜下层膨出。根据发生的部位可分为左半结肠憩室和右半结肠憩室。多发憩室较单发憩室比例高。单发憩室的比例在非老年人高于老年人，提示单发憩室多在青壮年形成，不随年龄增长而增加，主要与先天发育有关[1]。结肠憩室的主要病因是肠壁张力及结肠腔和腹腔的压力差[2]。

病理学研究证实结肠憩室患者局部结肠肌层增厚，此段肠内压力增高。结肠憩室可能系多种因素综合作用所致：肠壁肌层发育不全，缺乏张力，肠壁肌层退变，肠腔内压力长期过高，黏膜层被压入肠肌层的格状结构中形成憩室，继发感染形成憩室炎。

通过综合分析归纳文献，Vermeulen[3]等提出：低纤维饮食、基因缺陷、慢性疾病长期服用药物治疗等因素综合作用导致肠腔内压力改变，肠壁结构和运动能力变化，导致憩室及其并发症的出现。年龄的增长与发病率呈正相关。关于食物对结肠憩室炎的影响，文献报道存在不一致。Jacobs[4]认为如坚果、谷类、玉米等不易消化的食物残渣粪块阻塞肠道时，可进入并激惹憩室，阻塞憩室开口而诱发憩室炎，甚至引起穿孔，故推荐此类患者低渣饮食；与之相反，Tarleton[5]等研究认为粗膳食纤维饮食反而可以防止憩室的形成，降低憩室炎症的发生率。

总体而言，肠憩室病流行病学特点如下：①发病率有明显的地理分布特点；②流动人群饮食改变后憩室发病率发生变化；③发病率随年龄增大而增高；④高纤维素饮食能预防憩室病[6]。

2 肠憩室炎的临床表现及分级

黄威[7]等的研究表明：男性患者多于女性(男女之比为1.5∶1) ，多发性憩室比例高，右半结肠病变的比例高，这与国内其他学者研究结论相似。西方国家报道左半结肠憩室发病率较右半结肠高。结肠憩室患者平时多无症状，有10%～35%的结肠憩室发生憩室炎，出现临床表现。通常憩室性疾病患者的临床表现是疼痛，主要是左下腹或右下腹的局限性压痛和发热。可有消化道出血，急性穿孔时多有腹膜刺激征。

根据临床症状的不同，憩室病可分为3种：①有症状的非复杂性憩室病：主要指首次发作而无炎症表现，如腹部不适或腹痛、腹胀、腹泻、便秘；②复发的非复杂性憩室病：每年发作1次，无炎症表现；③复杂性憩室病：腹部体征伴随炎症表现，如发热，憩室炎[8]。

临床上憩室炎可以根据Hinchey's标准分为四级。I：憩室周围蜂窝织炎或脓肿，局限于结肠周围。Ia局限于结肠周围的炎症或蜂窝织炎；Ib局限于结肠周围的脓肿。Ⅱ级：憩室周围脓肿，达到并局限于骨盆，腹内或腹膜后。Ⅲ级：憩室炎穿孔，表现为憩室周围脓肿破溃导致化脓性腹膜炎。Ⅳ级：非炎症或非阻塞性憩室的破裂，排泄物污染腹腔导致腹膜炎。

3 检查方法

3.1 纤维结肠镜 姚希贤报告我国发病率为0.17%～1.80%[9]，魏秀芹[10]报道北京地区结肠憩室内镜检出率为1.13%，袁兴卫[11]报道使用结肠镜检测结肠憩室的检出率为1.17%，明显低于国外文献报道：40岁的人群发病率约为5%，50岁以上人群发病率可达33%～50%，超过80岁的人群发病率可高达50%以上。当憩室并发憩室炎时，应避免结肠镜检查，容易造成穿孔。

3.2 钡灌肠低张气钡双重X线造影 常用于结肠病变的检查，透视下可以动态观察憩室形态。单纯憩室壁光滑，合并急性炎症的憩室边界欠规整，憩室口部的黏膜水肿，憩室口狭窄，存在激惹伴局部压痛。合并脓肿或炎症性肿块时，可表现为腔内或腔外肿块压迫征象。肠腔外出现走行破棉线状钡影时提示存在瘘管。慢性憩室炎反复发作，局部粘连及纤维化，表现出憩室壁及相邻肠壁僵硬及收缩功能差，结肠袋边缘欠光滑，甚至可伴发粘连性肠梗阻表现。

钡灌肠结肠气钡双重造影检查是结肠憩室最基本的检查方法，但它的检查时间长，老年患者不一定能够耐受，并且只能显示结肠肠腔内的异常改变，不能明确憩室炎症的范围。

3.3 超声 超声诊断憩室炎依据：①直接征象，腹部压痛点或其周围肠壁向外凸出的圆形或卵圆形非均质包块，呈小囊样或烧瓶样，可见肠壁结构，通过一细颈与肠腔相通；包块腔内通常为点状低回声，可伴有少量气体样强回声、液性回声、强回声光团(粪石)或它们的混合回声。②间接征象，憩室周围脂肪组织和网膜系膜组织不同程度地增厚，回声增强；憩室周围淋巴结肿大；右髂窝少量积液[12]。

超声在回盲部憩室炎的排它性诊断具有很重要的意义，可以明确异位妊娠、卵巢及阑尾疾病，对临床有很大帮助。

3.4 多排螺旋CT表现 单纯结肠憩室CT的表现为结肠壁外的小囊袋状突起，以细颈与结肠相通，壁菲薄，轮廓光滑，周围脂肪间隙清楚，憩室内密度多样，可充盈气体、液体、造影剂、粪便或者混杂密度，大小多为5～10mm[6]。结肠单纯憩室需要与结肠带鉴别。结肠带多对称出现，位于结肠肠壁轮廓以内，而结肠憩室突出于肠壁轮廓之外，矢状或冠状多平面重组有利于单纯结肠憩室和结肠带的鉴别。

Uckley[13]等依据CT表现可以把憩室炎分为三类：轻度、中度和重度。轻度：与憩室伴随的肠壁增厚和结肠周围脂肪坠积。中度：结肠壁增厚>3mm，伴随蜂窝织炎和小脓肿形成。重度：结肠壁增厚>5mm，穿孔所至的局限的或膈下游离气体，以及＜5 cm的脓肿团块影。

结肠憩室炎CT表现最常见有两个征象，即结肠壁增厚和脂肪坠积，其他相对少见但特异性较高的CT征象有筋膜增厚、感染性囊腔及游离性液体。

结肠憩室的并发症有：憩室或结肠壁穿孔、肠周脓肿、瘘道形成、肠梗阻、肠出血和门静脉积气。肠壁周围游离性气泡提示憩室穿孔。气体可以沿着穿孔部位进入肠系膜静脉和门静脉，形成门静脉积气。并发瘘道的可能性大约占14%。最常见的是结肠—膀胱瘘，其次可能发生结肠—小肠瘘和结肠—子宫瘘。临床上约有10%的肠梗阻是憩室炎引起的，原因可能为：受累段肠壁炎症和水肿或结肠周围脓肿挤压使肠管狭窄，或慢性炎症所致纤维化导致肠管狭窄。

螺旋CT诊断结肠憩室炎具有很高的敏感性和特异性，可以达到97%～100%。螺旋CT是目前公认诊断结肠憩室炎及发现并发症首选的检查方法。

3.5 临床治疗 无症状的结肠憩室不需要治疗，主要是改善生活习惯，如增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅等。多数学者主张非复杂性憩室炎行内科治疗。Park[14]等的研究结果为内科抗生素保守治疗效果优于经腹腔镜外科手术治疗。对于反复发作、内科治疗无效或并发穿孔、梗阻和大量出血者，可考虑手术治疗[6]。这与国内多数学者的观点一致。

外科治疗方法有两种：腹腔镜手术和开腹结肠切除术。多数学者认为，Hinchey I期和Ⅱ期的患者可以行腹腔镜结肠切除术[6，115]。腹腔镜手术缩短了手术时间以及住院时间，为患者降低了医疗费。Ⅲ期和Ⅳ期的患者主张开腹手术。对于一般情况患者对病变肠段进行切除，给予一期结肠断端吻合术治疗，对于病情欠佳患者，因为急诊肠道的准备不够，患者在病变切除后的二期给予结肠吻合术治疗[15]。

3.6 鉴别诊断：依据结肠憩室炎发生的部位不同，需要鉴别的疾病不完全相同。最易误诊的是右半结肠的憩室炎，通畅需要与阑尾炎、结肠癌、克隆氏病鉴别，其中发病率最高的是阑尾炎。左半结肠憩室炎主要与结肠癌、炎性肠病、缺血性肠病鉴别。女性患者无论是哪侧结肠憩室炎都需要与妇科疾病鉴别。