60例瘢痕子宫产妇经阴试产临床观察

朱庆霞(济南市妇幼保健院，济南250001)

60例瘢痕子宫产妇经阴试产临床观察

朱庆霞
(济南市妇幼保健院，济南250001)

摘要:目的观察瘢痕子宫产妇经阴试产的可行性。方法60例瘢痕子宫产妇，在严格掌握经阴试产指征的基础上行阴道试产，观察经阴试产成功率、平均产程、放置宫颈球囊、阴道助产、产时出血量、产后24 h出血量、产后子宫下段积血、新生儿Apgar评分、新生儿体质量情况。结果60例瘢痕子宫产妇经阴试产成功55例( 91.67%)，5例改为剖宫产手术，均未出现子宫破裂。放置宫颈球囊5例，阴道助产15例，产程( 6.54±0.62) h，产时出血量( 219.55±36.67) mL，产后子宫下段积血16例，产后24 h出血量( 423.54±46.77) mL，新生儿Apgar评分＜7分3例，新生儿体质量( 3 067.76±38.86) g。结论在严格掌握经阴道分娩指征、严密产程监护、做好并发症防治准备的基础上，瘢痕子宫产妇经阴试产是可行的。

关键词:瘢痕子宫;分娩;经阴分娩

首次妊娠剖宫产后，子宫手术切口愈合后可形成瘢痕组织，临床称此类子宫为瘢痕子宫。瘢痕组织多由纤维结缔组织构成，肌细胞分布较少［1］，瘢痕组织使子宫的形态学及子宫肌层的受力发生了改变，因此子宫瘢痕部位的弹性较差。为避免瘢痕子宫孕妇再次妊娠分娩时发生子宫破裂的风险，多数产科医生更倾向于选择再次剖宫产的分娩方式，但这也增加了对孕妇子宫的二次损伤。为此我们观察了60例瘢痕子宫产妇经阴试产的可行性。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年6～12月在济南市妇幼保健院待产的瘢痕子宫经产妇60例，年龄26～35 ( 31.2±3.7)岁，孕周( 38.6±4.2)周，距前次剖宫产时间为2～13年、平均6.2年。纳入标准:①本次分娩为第二次分娩;②初次分娩方式为子宫下段剖宫产，术后恢复好，无切口感染;③无子宫过小、子宫畸形等;④初次及本次妊娠均为单活胎，产前检查未发现胎儿发育异常;⑤初次剖宫产为非绝对剖宫产指征，无先兆子痫、前置胎盘、胎盘早剥等，头盆相称，无胎儿窘迫;⑥本次妊娠距前次剖宫产时间＞2年;⑦均同意经阴试产，并征得孕妇及家属知情同意。排除标准:①高龄产妇(年龄≥35岁) ;②分娩次数≥3次;③合并妊高症等影响分娩的合并症;④前次剖宫产术式不祥;⑤本次分娩有绝对剖宫产指征存在;⑥此次妊娠距上次剖宫产时间＜2年;⑦子宫下段有压痛且B超检查子宫下段瘢痕处厚度＜2 mm。

1.2观察方法所有产妇均首先经阴试产。试产前行宫颈评分，对宫颈评分＜6分者予放置宫颈球囊以促宫颈成熟。试产过程中动态观察生命体征、子宫下段压痛情况、阴道流血情况及胎心变化，动态产科B超检查。尽量缩短第二产程，胎盘娩出后常规宫腔探查。出现可疑子宫先兆破裂征象如不明原因胎心改变、异常阴道流血、子宫下段压痛等表现时，在做好剖宫产准备的同时立即行产科B超检

查，确定是否继续阴道试产。试产过程中出现生产缓慢、胎儿窘迫或先兆子宫破裂等异常情况立即改行剖宫产术。观察平均产程、放置宫颈球囊、阴道助产、产时出血量、产后24 h出血量、产后子宫下段积血、新生儿Apgar评分、新生儿体质量情况，计算试产成功率。

2　结果

60例产妇试产成功55例，试产成功率为91.67%。5例试产失败，原因为宫颈条件不成熟3例、胎儿窘迫2例，使用宫颈球囊后产程仍难以发动，改为剖宫产手术。所有进入产程经阴道分娩的产妇分娩过程中未出现子宫破裂。放置宫颈球囊5例，阴道助产15例，产程( 6.54±0.62) h，产时出血量( 219.55±36.67) mL，产后子宫下段积血16例，产后24 h出血量( 423.54±46.77) mL，新生儿Apgar评分＜7分3例，新生儿体质量( 3 067.76±38.86) g。

3　讨论

随着初次分娩后要求再次生育的育龄妇女增多，瘢痕子宫再次妊娠的妇女数量逐年增多［2］。剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，具有发生一定并发症的风险［3］。发生于子宫剖宫产瘢痕处的妊娠在妊娠中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症的风险更大［4］。过去由于医疗条件较差，瘢痕子宫再次妊娠在分娩时发生子宫破裂的比例较高，子宫破裂可严重威胁胎儿及产妇的生命安全［5］。以往如果瘢痕子宫妇女再次妊娠，分娩时为避免发生子宫破裂的风险，多不采取阴道分娩的方式，而行剖宫产手术。但再次剖宫产也同时存在较多的并发症，如产后出血、盆腔粘连、术中邻近器官损伤、术后产褥疾病发生率较高、术后恢复慢、住院时间长、产妇及新生儿的病死率相对较高。同时，在瘢痕基础上的剖宫产手术操作的复杂性与困难性更大，瘢痕组织处组织增生、质脆，在瘢痕处钝性分离子宫肌层时不易把握切口方向，易向两侧撕裂，切口易出血且不利于愈合［6］。剖宫产产妇在手术后发生切口疼痛、慢性的盆腔痛以及子宫活动性受限的发生率更高［7］。此外，研究［8］发现剖宫产子宫切口瘢痕缺陷是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症，其是在切口处与宫腔相通的一个凹陷，经血集聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血等。目前，剖宫产多采用子宫下段横切口，随着围手术期措施及产后子宫恢复等措施的不断完善，子宫下段切口的愈合明显改善［5］，在剖宫产术后2～3年子宫瘢痕肌肉化即可达到最佳状态。因此瘢痕子宫产妇于剖宫产术后2～3年再次妊娠最佳，在此阶段阴道分娩过程中，瘢痕破裂的机会少，增加了瘢痕子宫产妇足月妊娠经阴道分娩成功的可能性。多项研究［10～13］显示，对于有剖宫产史的孕妇，如前次剖宫产指征不存在，且为子宫下段横切口，术后无感染，再次妊娠经阴道分娩的机会与正常孕妇相似。目前，多项研究支持瘢痕子宫产妇可先进行阴道试产，只有在进行阴道试产失败的情况下才进行剖宫产。本研究发现，瘢痕子宫经产妇试产成功率为91.67%，分娩过程中未发现子宫破裂，放置宫颈球囊、阴道助产的应用较少，产时出血量及产后24 h出血量较少，提示只要充分把握瘢痕子宫妊娠孕妇行经阴道分娩的指征，在阴道分娩过程中严密观察，经阴试产是可行的。但同时本研究发现，同组经产妇产后子宫下段积血发生率较高，与瘢痕子宫孕妇经阴道分娩时瘢痕处过度延伸、产后瘢痕局部收缩差、积血不能及时排出有关。

总之，在准确把握瘢痕子宫经阴道分娩指征的基础上，初次剖宫产为子宫下段横切口的瘢痕子宫孕妇经阴试产是可行的，但围分娩期应严密观察，做好防治各种并发症的准备。

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收稿日期:( 2015-05-14)

文章编号:1002-266X( 2015) 31-0071-02

文献标志码:B

中图分类号:R714

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.029