50例病毒性脑膜炎临床病例分析

郑　哲，郗志华

(太原市第四人民医院,山西 太原　030053)



50例病毒性脑膜炎临床病例分析

郑哲，郗志华

(太原市第四人民医院,山西 太原030053)

[摘要]目的：分析病毒性脑膜炎临床特点，以降低误诊率和致残率。方法：选取太原市第四人民医院病毒性脑膜炎患者50 例作为研究对象，入院后行影像学和实验室检查，治疗过程中检测脑脊液细胞学和常规生化变化情况。结果：随访1年, 其中40例完全康复，9例不同程度的有神经精神异常、运动障碍、视听功能受损，1例死亡。病毒性脑膜炎起病3日脑脊液白细胞升高，细胞学以淋巴细胞为主。结论：病毒性脑膜炎及时诊治对于疾病转归非常重要。

[关键词]误诊；临床分析；病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是病毒侵犯脑膜引起的中枢神经系统感染性疾病。病毒性脑膜炎病原复杂，可引起该病的病毒有100多种，常见病毒有脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。不同的病毒所致病情轻重不等, 轻者可自行缓解, 预后良好, 重者可引起脑血管水肿、出血、坏死，导致残疾甚至死亡[1]。此病及时诊治非常重要, 临床上受各种条件的限制, 误诊误治较常见。本研究就太原市第四人民医院50例病毒性脑膜炎患者的临床资料做回顾性分析，以期对临床治疗有较好的指导的作用。

1资料与方法

1.1一般资料

选取太原市第四人民医院2010年1月～2014年1月收治的病毒性脑膜炎患者资料50例,其中男31例, 女19例，年龄11～62岁, 平均(25.1±12.1)岁。 首发症状为上呼吸道感染史有25例； PCR检测和病毒抗体检测有明确病因的有22例, 其中水痘-带状疱疹病毒感染5例, 腮腺炎病2例, 肠道病毒感染7例，巨细胞病毒3例，单纯疱疹病毒5例；其余根据临床症状及影像学、脑电图、脑脊液常规、生化、脑脊液细胞学动态观察均诊断为病毒性脑膜炎。

1.2临床表现

本病临床表现差异很大, 首发症状多有高热、头疼、恶心、呕吐, 多为急性起病。大部分患者有皮疹、肠道和呼吸道感染症状, 精神萎靡, 厌食, 易惊厥和神经精神症状。其中发热45例(以中高度热为主, 平均体温38.1 ℃)，抽搐2例， 咽红、扁桃体肿大15例，腹泻、腹痛12例，全身乏力36例，呕吐40例，头痛38例，脑膜刺激征43例，皮疹5例。

1.3诊断

对病毒性脑膜炎诊断需要综合考虑临床症状、脑脊液常规、生化和细胞学、影像学和血、脑脊液病毒抗体检查。具体为发热、急性或亚急性起病，有脑膜刺激征；影像学多数轻度异常或无明显异常，引起血管水肿、坏死、出血可见明显异常；脑电图异常；脑脊液白细胞数多中度增高，多以单个核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，葡萄糖和氯化物正常；血、脑脊液病毒抗体测定可阳性。

1.4误诊情况

50例患者中，入院前误诊患者18例，其中15例误诊为结核性脑膜炎，2例为系统性红斑狼疮患者误诊为狼疮脑病，1例为干燥综合征患者误诊为干燥综合征脑病。

1.5治疗

患者于人院后行腰穿取脑脊液及采血血清学检查, 退热、纠正电解质平衡、降低颅压、抗病毒治疗。治疗过程中查脑脊液常规、生化及脑脊液细胞学评估治疗效果。较重患者给予吸氧镇静和脑神经营养药物。如有持续高热, 意识障碍给予干扰素和地塞米松治疗。

2结果

2.1脑脊液检查

50例中患者颅压大于>200 mm H20 42例；所有患者白细胞数>8×106/L，首次脑脊液细胞学检查3例以嗜中性粒细胞为主，其余均以淋巴细胞为主；3 d后细胞学检查全部以淋巴细胞为主，只有极少量嗜中性粒细胞甚至消失。41例患者脑脊液蛋白含量增高,平均(1.18±0.43) g/L，最高2.1 g/L；呕吐严重引起电解质失调的5例患者脑脊液氯化物含量稍低，其余均在正常范围；葡萄糖含量均在正常范围。

2.2治愈情况

50例患者随访1年, 其中40例完全康复, 9例不同程度的有神经精神异常、运动障碍、视听功能受损，1例死亡。

3讨论

病毒性脑膜炎的临床症状、体征不典型，在疾病早期，以发热、流涕、咳嗽、头痛为首发症状，易误诊为上呼吸道感染；以腹痛、腹泻为首发症状表现易误诊为肠道感染; 以突然精神兴奋，胡言乱语为首发症状，易误诊为精神病、癔病;巨细胞病毒等可不发热或不规则发热而以头痛、恶心、呕吐起病，更是让医生无法诊断；以癫痫为首发症状伴有脑电图异常改变，常被误诊为癫痫。首发症状虽多种多样，但多有呼吸道、皮疹及胃肠道症状，颅脑CT、脑电图检查可有异常表现，脑脊液白细胞数增加，蛋白升高。但以上都是大体检查，无法评估详细的免疫反应状态，脑脊液细胞学可以通过动态观察细胞分类来评估病情，观察转归规律，与其它颅内感染进行鉴别诊断，病毒性脑膜炎脑脊液细胞学假如在发病8～48 h之内抽取脑脊液可以观察到以嗜中性粒细胞为主，但是超过72 h候后表现为以淋巴细胞为主，嗜中性粒细胞很少或消失[2]，而其它颅内感染没有这样的转归现象。

病毒性脑膜炎在病毒检测方面存在一定的困难，此组病例回顾研究有的患者没有得到任何病原学的证据，只能是根据临床症状和其它检查进行诊断，所以临床诊断中容易与其他非病毒性颅内感染混淆[3]，也易于与狼疮脑病、干燥综合征脑病等自身免疫性脑病混淆。病毒性脑膜炎多数为自限性，但是对于毒性较强的单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒感染的脑膜炎病情较重，由于不能在几天内急剧好转，很容易误诊为结核性脑膜炎，由于结核性脑膜炎脑脊液中结核分枝杆菌涂片和培养阳性率低[4，5]，认为找不到病原学的证据诊断为结核性脑膜炎很正常，而不会考虑误诊的可能。本组病例误诊为结核性脑膜炎的有15例，占了总误诊18例的83%，所以在诊断时要高度警惕病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎的情况。

在临床工作中要综合分析，尽量减少误诊，及时应用阿昔洛韦或病毒唑抗病毒, 甘露醇降颅压, 地塞米松抑制炎性渗出, 结合补液降温治疗进行治疗，降低致残率和死亡率。

[参考文献]

[1]贺斌,赵忠新,邵福源.结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究[J].中风与神经疾病杂志,2002,19(2):93.

[2]何俊瑛，孔繁元，郭力.临床脑脊液细胞学诊断[M].河北：河北科学技术出版社，2007.

[3]Bonsu BK，Harper MB． Differentiating Acute Bacterial Meningitis from Acute Viral Meningitis among Children with Cerebrospinal Fluid Pleocytosis: a Multivariable Regression Model[J]． Pediatr Infect Dis J，2004，23(6): 511-517．

[4]Desai MM，Pal RB． Polymerase Chain Reaction for the Rapid Diagnosis of Tuberculous Meningitis[J]．J Indian Med Assoc，2007，105(1):21-24．

本文编辑：周文超

[作者简介]郑哲，女，副主任医师，从事鉴别诊断工作

[中图分类号]R512.3

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)02-0039-02