外伤性急性弥漫性脑肿胀早期手术治疗体会

2015-04-03陈华侨熊国祥赵敏

神经损伤与功能重建 2015年6期

陈华侨，熊国祥，赵敏

外伤性急性弥漫性脑肿胀早期手术治疗体会

陈华侨，熊国祥，赵敏

目的：探讨早期手术治疗外伤性急性弥漫性脑肿胀（PADBS）的疗效及优缺点。方法：收集PADBS患者72例，回顾性分析其临床资料。结果：保守治疗16例，仅存活3例，保守治疗死亡率约81.3%；手术治疗56例，死亡17例，手术治疗死亡率约30.4%。手术治疗效果明显优于保守治疗。结论：对PADBS患者，应针对不同颅内情况，采取合理的手术方式，早期手术减压治疗。

外伤；弥漫性脑肿胀；早期手术；去骨瓣减压；预后

外伤性急性弥漫性脑肿胀（posttraumatic acutediffuse brain swelling，PADBS）是在严重脑挫裂伤或广泛脑损伤之后所发生的急性继发损伤，发生率约为10.5%～29%，以青少年为多见，常于伤后2～4 h或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大，病情恶化迅速[1]。本研究探讨PADBS早期手术的治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年2月至2014年2月收治PADBS72例，男59例，女13例；年龄14～66岁，平均24.5岁；伤后至入院时间为0.5～6 h，平均2.4 h；车祸伤43例，摔伤6例，打击伤6例，坠落伤17例。临床表现：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分3～5分29例，6～8分32例，＞8分11例；伤后有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变者59例，昏迷者57例；双侧瞳孔散大者32例，一侧瞳孔散大者27例，瞳孔多变者13例；四肢肌张力增高者37例，去大脑强直19例，肌张力下降者22例；锥体束征阳性者41例（单侧阳性者17例，双侧阳性者24例）。

1.2 CT表现

患者入院后立即行颅脑CT扫描，均提示双侧大脑半球弥漫性肿胀，脑实质密度降低，皮髓质分界不清，可伴有不同程度的脑挫/裂伤、蛛网膜下腔及硬膜外/下出血，脑沟变浅或消失，脑室脑池均有不同程度的受压变窄甚至闭塞，中线结构无明显移位或移位程度明显大于血肿厚度。多发脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血34例，硬膜下血肿27例，硬膜外血肿15例，颅骨骨折23例，弥漫性轴索损伤26例。

1.3 手术时机及方法

据病情进展确定手术时机。入院时表现有瞳孔散大、去脑强直等脑疝征象者急诊手术治疗；其余密切观察临床病情变化及动态颅脑CT复查，根据复查结果确定是否手术减压处理。GCS评分＜6分，环池、第三脑室严重受压几近闭塞者（马歇尔III级）须尽早手术减压抢救治疗；第三脑室及基底池可见、GCS评分＞8分、合并颅内血肿＜20m L者可以严密观察2～8 h，并动态复查颅脑CT，若出现意识障碍加深、第三脑室及基底池受压加剧者，应争取手术时机及减压处理。

据颅内情况确定手术方式。对急性弥漫性脑肿胀但中线结构无明显偏移，颅内无明显血肿形成，或一侧或双侧薄层额、颞、顶部硬膜外/下出血以及脑挫裂伤者，行双侧额颞顶去大骨瓣减压术，合并颅内血肿者先行血肿侧开颅减压，否则先行左侧手术。对急性弥漫性脑肿胀合并单/双侧额叶脑挫裂伤者，双额颞去大骨瓣减压+双额极切除内减压术。急性弥漫性脑肿胀合并单侧颅内血肿，且伴有较明显中线结构移位者，按血肿侧标准大骨瓣及对侧颞瓣双侧减压手术准备，如血肿侧大骨瓣减压效果明显，则仅行一侧减压术，如一侧减压不彻底，则需行对侧颞瓣减压术。所有患者术前常规应用脱水剂、利尿剂、激素冲击等治疗缓解颅内高压，为手术争取时机及创造条件，评估术后昏迷时间长者早期气管切开。

采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score，GOS）评价患者预后情况。

2 结果

入院时手术指征明确35例，急诊行颅内血肿清除加去骨瓣减压治疗；入院时GCS评分＞8分21例，暂行保守治疗，但病情呈进行性恶化，行手术减压处理。

手术治疗56例。手术方式为行双侧额颞顶去大骨瓣减压术33例（GOS≥3分14例，GOS 2分6例，GOS 1分13例）；行双额颞去大骨瓣减压12例（GOS≥3分6例，GOS 2分3例，GOS 1分3例）；按血肿侧标准大骨瓣及对侧颞瓣双侧减压手术准备11例（GOS≥3分8例，GOS 2分2例，GOS 1分1例），有6例仅行血肿侧标准大骨瓣减压术，减压效果满意，有3例血肿侧单侧减压不彻底同时行对侧颞瓣减压术，另有2例血肿侧减压术后颅压再次升高，二期行对侧颞瓣减压术。非手术治疗16例（GOS≥3分1例，GOS 2分2例，GOS 1分13例）。因伤后至入院时间＞4 h，院前或入院后随即出现呼吸心跳停止而丧失手术时机6例；因家属拒绝手术7例，保守治疗无效放弃抢救。有3例经保守治疗存活。

3 讨论

PADBS是临床上外伤性颅脑损伤后的一种严重的并发症，患者常出现持续深度意识障碍，易出现难以控制的颅内高压及脑疝，往往在短时间内死于脑干功能衰竭，保守治疗病死率＞80%。PADBS发生机理目前尚不明确，主要观点包括：颅脑损伤合并桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑血管运动中枢受损，脑血管自动调节功能减弱或麻痹，产生脑循环障碍、脑组织膨胀及脑缺血、脑水肿等病理生理改变；广泛的血管内皮坏死或通透性增加，致迅速的血管源性脑水肿；颅脑损伤后多种化学介质如兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等释放并作用于血管运动中枢导致脑血管扩张，导致神经功能严重受损[2,3]。误吸、低血压、原发性脑干损伤和就诊不及时是发生PADBS的高危因素，原发性脑干损伤为首要危险因素。PADBS主要机制为脑血管运动中枢的功能障碍而非脑水肿，因此脱水利尿、冬眠低温等常规治疗对降低颅内高压往往效果不明显；PADBS发生后，脑血管扩张、脑水肿和脑缺血三者形成恶性循环，如不能及时有效阻断，将导致颅内压急性升高，病情迅速恶化甚至死亡；颅内高压造成继发性脑干损伤是预后不良的关键因素，手术减压对于迅速缓解急性期颅内高压、防范继发性脑干损伤效果明显[3-5]。尽早手术能有效降低颅内压并解除脑疝，解除急性颅内压增高对脑功能区及脑干、环池的挤压，有效的保护脑组织[6]。

PADBS救治能否成功和预后质量高低，关键在于能否尽快解除颅内高压，保护正常脑细胞或使尚处于可逆损伤阶段的脑细胞恢复正常功能，避免脑干功能受损加重。争取在伤后1～2 h即在脑血管麻痹致脑血管急剧扩张、脑缺血发生前，通过手术减压等综合治疗及时有效地缓解颅内高压，阻断脑组织尤其是脑干继发性损害的蔓延。因此早诊断早处理，减压刻不容缓[2]。本组12例患者均在伤后0.5～1 h入院确诊，并在伤后2 h内行开颅减压治疗，8例预后较好，COS评分5 分2例，4分6例。

对于此类手术，笔者体会如下：①PADBS的确诊。颅脑CT提示双侧脑实质密度偏低，皮髓质分界及脑沟显示不清，双侧脑室及第三脑室受压变窄，鞍上池、环池、四叠体池及外侧裂池受压变浅甚或闭塞，无论有无占位及中线移位，即可确诊为PADBS。如合并有颅内出血，中线结构移位程度明显超过血肿厚度，有助于确诊[7]。一经确诊，及早手术减压[2]。本研究结果提示，手术治疗效果明显优于保守治疗。②手术方式。对急性弥漫性脑肿胀但中线结构无明显偏移，颅内无明显血肿形成，或一侧或双侧薄层额、颞、顶部硬膜外/下出血及脑挫裂伤者，行双侧额颞顶去大骨瓣减压术，形成骨窗 (9～l1)cm× (10～14)cm并咬除颅骨至蝶骨脊外1/3；术前脑疝者则切开小脑幕缘，合并颅内血肿者先行血肿侧减压术，否则先行左侧减压术[5]。此术式手术视野开阔，血肿清除及止血彻底，减压充分。对急性弥漫性脑肿胀合并单/双侧额叶脑挫裂伤者，行双额颞去大骨瓣减压术。取冠状头皮切口，骨窗向下至眉弓上缘、向上至冠状缝后2 cm、两侧平中颅窝底，去除双侧额颞骨瓣，矢状窦处不留骨桥，结扎矢状窦前端后于鸡冠水平离断大脑镰，渐次打开并扩大硬膜切口同时清除血肿及失活脑组织，据脑干受压情况加行双侧小脑幕裂孔切开术[4]。此术式效果良好，不足的是因骨窗大且矢状窦处无骨桥，后期颅骨修补手术难度增大。急性弥漫性脑肿胀合并单侧颅内血肿，且伴有较明显中线结构移位者，按血肿侧标准大骨瓣及对侧颞瓣双侧减压手术准备，如血肿侧大骨瓣减压效果明显，则仅行一侧开颅减压术，如一侧减压不彻底，不论对侧是否有血肿及脑肿胀重或轻，术中无需行头颅CT复查，均应同时行对侧颞瓣减压术。行对侧颞瓣减压术时，面积约为8 cm×10 cm，可根据减压程度，决定骨瓣大小，创伤相对小且节省手术时间，为术后可能继发脑水肿及少量再出血预留出代偿空间。③防范术中急性脑膨出是手术成功的关键[8,9]。④必须重视院前急救及术后综合治疗，如脱水降颅压疗法、冬眠药物疗法、激素冲击疗法等[10,11]。

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（本文编辑：唐颖馨）