对强迫障碍的依恋取向心理治疗2例

张洁，曹思聪

对强迫障碍的依恋取向心理治疗2例

张洁，曹思聪

目的：探讨并验证依恋取向的心理治疗对强迫障碍的治疗效果。方法：阅读有关精神分析及依恋理论的文章及书籍，通过2个强迫障碍的临床案例为论据进行论证。结果：对于强迫障碍的心理治疗，从依恋理论出发，治疗中构建安全的依恋关系，给来访者提供被承认、被理解的体验，让来访者能够去联接那些内心冰封已久的情感世界。逐渐，抽象机械的强迫症状转变为具形和现实的生活事件冲突，这些体验和转变本身就是治愈性的。结论：精神分析提供一个视角，去理解强迫症状代表的心理意义；依恋理论则提供一种治疗态度和思路，让心理治疗更有效进行。

强迫障碍；依恋；精神分析；心理治疗

强迫障碍是神经症的一种[1,2]。目前我国对于强迫障碍的治疗普遍采用暴露-反应防止法（exposure and response prevention，ERP）、认知疗法[1]、认知行为疗法（cognitive behavior therapy,CBT）、森田疗法和药物治疗、手术治疗等[3,4]，相关案例报道也多与系统脱敏、认知行为疗法有关[5,6]。但对于强迫障碍的依恋取向心理治疗缺乏系统深入的探讨和实证研究。本文旨在从依恋理论的角度，通过2个案例探讨心理治疗对强迫障碍的作用和意义，以增加治疗方法的多样性，增强其有效性。

目前临床上，将强迫障碍定义为一种重复出现、缺乏现实意义的、不合情理的观念、情绪意向或行为，患者虽然力图克制但又无力摆脱[7]。《诊断与统计手册：精神障碍》-V（diagnostic and statisticalmanual ofmental disorders，DSM-V）中，关于强迫障碍的诊断标准中也强调，患者在具备强迫观念或强迫行为的同时，会认识到上述症状是过分的和不合情理的，并且会引起患者显著的苦恼[8]。与正常人相比，强迫障碍患者的大脑白质体积明显减少，而整体大脑皮质等体积则显著增加[9]，同卵双胞胎比异卵双胞胎有更高的共病率[10]。

对于强迫行为之下是否隐藏着情绪问题，心理学家持不同观点，如英国偏向于将其理解为强迫性思考；美国则侧重指强迫性行为[11]；1877年，德国精神病医生Westphal将“强迫”（compulsion）这一说法用于病理行为表现中[12]，提出强迫应当被归为不同于焦虑和抑郁、独立于任何情感之外的一类疾病。

1894年，弗洛伊德提出“强迫性神经症”的概念，并创立相关的精神分析解释模式，虽然他并未提出一套系统概括、具有可操作性的理论体系，但其中所阐述的理论对理解强迫的形成有着重要意义。

60年代中期，美国开始逐渐开始广泛推广ERP疗法，Salkovskis于1985年系统地提出CBT疗法，并经过多次临床实例证实其治疗的有效性[13]。但临床治疗中，仍存在很多问题。如ERP疗法对强迫性穷思竭虑的症状改善并不明显；且ERP不适于有大量侵袭观念和轻微回避行为的患者；部分患者接受EPR或药物治疗后，症状无明显改善。另外，CBT的治疗有效性和稳定性仍存在很多疑问，如认知重构阶段哪些观点和评价才是治疗的关键等问题；该方法是否仅适用于强迫障碍中几种特定的亚型等[13]。

1 临床资料

Cloninger（1987）提出强迫性人格的2种亚型，第1种是低度依赖型，体现为疏离与冷漠；第2种是高度依赖型，体现为被动与回避的依赖[14]。以下2个案例，与此对应；案例1中来访者W的人际模式是疏离的，案例2中来访者H的人际模式是渴望亲近的。

1.1 案例1大雪漫天的孤城

患者W，1年前大学毕业，以“疑病2年，反复洗手半年”的状态开始为期3个月的住院治疗。与治疗师会面2次/周，共27次。

W在初始会谈中谈了很多，而深刻印在治疗师脑海的是那股洗手液的味道和那种如临大敌紧张的语调。住院初期，他希望换房间，因为同病房的室友会是潜在的传染源，还扔掉了所有的餐具，并回避与外人的近距离接触。治疗师可以感受到他所描述的，破败的城墙，硝烟的战场，站在即将沦陷的城墙之上的奄奄一息的他，做着最后的挣扎。W的童年经历了父亲的体罚和母亲的冷漠，从很早开始，他就学会尽量不制造麻烦，隐藏自己的想法，顺从父母的意思。这种做法似乎很有效的使家庭和谐。渐渐地，他的情感世界被压缩紧闭，随之内心成为一座孤城。随着一次次外界事件的冲击，防御失效，孤城沦陷，症状出现。

治疗的初始阶段，他始终坚持让治疗师给他具体的行为指导和生活计划，会谈中笼罩着一种对抗和思辨。比如，当问到他有关内心的情感部分时，W都会以隔离或理智化的方式回应。直到在数次讨论后，他说“好比一个奄奄一息的患者首先需要的是补药，之后才是猛药”。治疗师最终妥协，拿出笔纸满足W的要求。整个计划由W自己定，由治疗师写在纸上交给W。治疗师认为，W的这一纸计划表明他的内心并没有完全崩塌，继续治疗成为可能；对W而言，这一纸计划也意味着治疗师对他自主性的肯定与尊重。治疗师不禁猜测，或许他的坚持是一种试探，一面告诉治疗师“我的世界失控了，我需要你的规划与指导让我重新找回控制权”；一面也在试探“我是否能从你哪里找回控制权”。这之后，治疗师与W的信任关系开始建立。尽管在后续治疗中，W告诉治疗师，信任的程度也仅限于百分之八九，但治疗从此开始逐渐朝向他的内心走去。

3个月的住院治疗，治疗师一边用医学知识减少他对所担心的疾病的疑虑，一边和他探讨症状代表的心理意义和情感。以下是第27次治疗中，两者的一段对话呈现出的治疗互动模式。

W在对面的沙发上坐下，笑着说：“这周我去查了血，（疫苗）抗体结果最慢下周一会出来。下个星期见面的时候估计已经大雪满天了吧。”治疗师：“哦，下周见面就知道你的身体是否产生抗体了，也会下雪，那你的内心也可能会下雪，对吗？”W：“为什么？”（防备的姿态）。治疗师：“因为你说到两件事情，让我自然会有这样的联想。”W：“那你说内心大雪漫天是好还是坏呢？”（理智化）。治疗师：“你觉得呢？”W：“你说的下雪是什么概念。”（理智化）。治疗师：“是啊，我也在问你。”W：“……一年下两场雪似乎也不错，不下雪就不像冬天一样。”治疗师：“那当指代内心的状态时，两种可能性，一种是……”W：“ok，没问题。”（隔离）。治疗师：“对。另一种就是没有产生抗体所带来的恐慌……”W：“当你觉得结果好的时候，不管是什么天气都会不错。其实大雪漫天不能对应结果好坏，但是我还是喜欢晴天多一些。”治疗师：“我的感觉是下雪会结冰，冻僵，就像冰块里的生命……所以从这个角度我会对应不好的结果。不过冰块也是一种保护，如果抗体还没有出来，只有隔离慌乱的感觉……当然这是我的感觉，你可能也有类似的感觉，也可能不是。”W：“还是会有一点吧。”治疗师：“我们的内心各种情绪的发生大都是一瞬即逝的，以至于感觉不到？”W：“但有些事情，比如说让你不爽的时候就会印象深刻。比如说狗舔我的伞的时候，好像一般人感觉没什么，一瞬而过，而我就定格在那里，陷进去出不来了。有些事当你专注时，其他事好像都不重要了。”治疗师：“我很同意对你的这种理解，这种感觉的捕捉是和一般不一样的，是否可以这样理解，内心只捕捉这种尤为激烈和负面的。这是为什么呢？”W：“可能出于自我保护吧，我可能觉得太普遍的话对我没有什么影响，高频率的刺激可能会对我产生不良的影响。小概率事件造成我对身体的过多关注。”……

目前W仍在继续门诊接受心理治疗（1次/周）。从临床上评估，W的强迫洗手症状已基本消失，并且在为其后续的职业发展做准备。治疗中W对情感的回避与警戒在治疗中仍时隐时现，但与一开始的完全阻抗与对抗相比，对话内容逐渐转变为对症状所代表的内心冲突的探讨。会面时W的肥皂水味逐渐被古龙水所取代，可以看到W开始希望引起治疗师的关注。在治疗中，每当治疗师坦诚地告诉W内心的感觉，会使他开始流露一些内心的感受。换句话说，对情感的关注是W在以前生活中很少有过的体验，治疗师的对内心感受的呈现，让他感到治疗师真实存在的情感。从依恋的角度，治疗师和W稳定的治疗关系，提供一种安全的情感联接，能够跨域那层隔离情感的防护罩，开启情感的世界，这也正是治疗作用的体现。

1.2 案例2不知所措的困兽

H是从大一开始到笔者处做心理治疗的。他的初始症状表现为强迫性穷思竭虑，从高三开始“反复思考本质问题”，比如椅子，为什么都用同一个名称，每个人眼中的椅子却不同；他对这种不同感到害怕。同时，症状里也充满对攻击性的抑制，并因为这种抑制而深受煎熬。治疗1次/周，共进行46次。

关于家庭，从H懂事以来就发现对情感的关注和探讨会受到父母的轻蔑和鄙视。父亲在他的眼中总是那么严厉和遥不可及，而母亲则总是用各种解释和劝阻否定他内心的感觉。紧张不安、如鲠在喉是治疗师在治疗中对H的印象。每次治疗开始，他都是气喘吁吁，邋遢的发型，仿佛是森林中一只困兽，在痛苦中挣扎，然后伤痕累累地来见治疗师。

在治疗过程中，时间总是一个棘手的问题。各种原因的暂停、更改，治疗在不停变动的设置中艰难地进行。更换时间，打破设置，H和治疗师的关系充满着对抗。显然，这影响到两者合作的基础框架。对此治疗师同样也深陷犹豫之中。一方面每次的讨论似乎都无效，似乎治疗师需要通过停止治疗的方式来告诉他规则的重要性；另一方面，H仍然希望继续治疗，而治疗师的终止意味着H在治疗中重新体验被抛弃。必须找到一个缓和及折中的方法。在此之前，治疗就此陷入僵局。改变是在第34次治疗中不经意间治疗师从未有过的一种感觉。治疗师走进门，H已经坐在治疗室的沙发上，调整着手机设置静音。治疗师坐下告诉他因为督导，这次会谈可能需要录音。H看也不看治疗师，继续设置着手机，朝治疗师挥挥手说“录吧录吧”。似乎这些讨论会浪费他的50m in，似乎他根本不感兴趣治疗师要拿他做什么。而治疗师顿时因为他的态度而觉察到他的焦躁中所流露的一丝可爱。他开始延续近阶段对治疗的抱怨，认为会面无法在现实生活中帮助他。当治疗师告诉他刚刚瞬间新有的感觉，H惊了一下，少有地望了治疗师一眼，在那一瞬间，他会心地笑了一下。“算是吧……其实以前也有人这样说过我，但是我觉得似乎还不够，还希望更多的赞美……可这样的话就会觉得自己太贪婪了，好像要的太多。”“我并不觉得这是贪婪，能确定自己可以是被赞美的，这很重要。”“我也不知道。”……后续的10多次治疗，H都按时出现在治疗中。这是很少有过的。他在之后的会谈里继续着他的抱怨，表达对治疗师的不满，但他对设置的遵守也让治疗师看到希望。他的抱怨让治疗师时而愤怒，时而沮丧，时而悲伤。过程是煎熬的，而H也知道治疗师不会轻视他的情感，也在承受着他同样的煎熬，僵局开始融化了。逐渐，H症状中攻击性和穷思竭虑的部分已逐渐减少，更多转向人际关系的讨论，比如他为自己无法自如地处理人际关系而苦恼。目前仍然继续着治疗（1次/周），集中处理他所面临的毕业和职业发展压力。

2 分析与讨论

弗洛伊德对强迫障碍的发病机制，随着结构理论的建立逐渐明朗化。他认为，强迫障碍是自我调节本我与超我间冲突的结果，产生于肛欲期。如经典精神分析理论中指出，个体通过强迫性症状试图缓解肛欲期驱力要求和严厉超我之间的冲突，在特定防御机制的帮助下，通过妥协性症状来渡过难关[15]。并在这个过程中，患者的自主性和控制感得以体现，并能够完成对现实的“适应”。弗洛伊德进一步在对鼠人（Freud，1909/1955）临床案例分析中指出，强迫障碍的核心冲突体现为服从与反抗的对立。

温尼科特描述的婴儿排便的过程中写道：婴儿从享受排便的畅快到渐渐地学会控制，这种过程与母亲的互动而逐渐强化，自主性由此逐渐形成[16]。

科胡特在其自体心理学中认为，肛欲期是儿童自恋、自我感觉、自我价值感等方面发展的重要阶段[17]。他指出，症状是用各种途径和方法来缩减自体的体验，以容纳自体的破碎[18]。强迫症状，比如整洁、僵化的固执、对细节的过度关注等都有效地保护了自体的内聚性。除了表达攻击，更贴切的理解是为了安抚自己、应对失控的外在世界的威胁。

案例1中，每当W感到治疗师在试图理解他内心的感受时，他都会以一种防备的姿态应对。似乎治疗师的话语让他感觉到一种指导或教学，似乎内心的情感被人察觉对他来说就是一种伤害，因为情感是危险的、一触即发的，萦绕着一种自恋式受挫，似乎对情感的隐藏能够让他确保安全和掌控权。总之，他止步于情感的大门外。W用恐惧和回避来掩盖内心的孤独与悲凉，父母的忽视与冷漠发展出一个失整合的自体，让个体也变得冷漠与孤立。不信任、与他人保持距离，成为人际中的一种“安全”模式。随着治疗的进行，治疗师逐渐意识到他的内心存在着两种对立的情感，一方面他很早就学会用控制和隔离来保护自己，应对父母的冷漠态度带来的被抛弃感，应对失联接时的惊吓和恐慌；一方面又会为独立和分离而感到沮丧和悲伤，因为远离人群会不断地体会被孤立，体会被迫做选择，体会逐渐升级的无助与失控，必须小心翼翼地隐藏自己内心对联接的渴望。他深受这两种冲突性情感的折磨，而症状则在某种程度上使内心保持一种“稳态的平衡”，用可控的方式维系自我功能。案例2中H在谈话时，经常会否定自己或者治疗师的说法，即使那就是他的真实想法。依恋理论研究者通过成人依恋访谈发现，具有不安全感的人中，倾向于将体验产生的影响最小化，或否认体验影响的人。而这类患者常带有“强迫性”特征[19]。否定意味着惊吓，控制则意味着寻求安全。H在生活中的“控制”方式是那些强迫性症状，而治疗中的“控制”方式就是改变设置。只有在控制中，我们才能整合自己的自主性，才能体会到自己的存在与价值。西格里夫·萨松说：“我们的心中住着一只猛虎”，我们渴望着享受权力，也渴望受人尊敬。而当内心习惯性感受到的是轻蔑与被主宰，能看到和能做到的，也只有一次次地去追逐控制，去证明自己，去获得认可。而外人看来只是如困兽般。

综合2个案例，可以看到强迫障碍的患者通过刻板、教条、谨慎来减少失控，用仪式性程序来束缚情感世界的活力。当患者反复体验重要的自体客体始终无法理解自己的情感，无法期待他们理解自己最深层次的需要，反复体验感到自己被忽视或不被支持时，内心因持续性的情感伤害而不稳定。逐渐患者学会用重复、控制、刻板、隔离等防御来稳定自己，不让自己失控。他们也逐渐在孤立、重复的症状中迷失，离自己的内心状态越来越远。

通常，在对强迫障碍来访者的心理治疗中，治疗师的态度会是一个争议的话题。一方面，心理动力取向的治疗或许可以帮助患者及家属了解压力的本质，更有效地处理这些症状，并相当有效地增进患者人际功能[20]。而当治疗师从中立的角度，对强迫症状进行动力学释义时会出现一些困难。一方面，治疗师对患者进行内容或者移情的释义时，特别在治疗初期，患者会将其体验为对自我的攻击[21]。另一方面，治疗师在向患者进行内省的解释时，容易运用一些心理学术语或者证据使患者接受。这种结果是，“患者会学习到很多理论和概念，但是对其具体含义却知之甚少”，并且会刻意回避对于过去经历的记忆，远离现实的情感体验[22]。比如，案例2中，治疗师与H在每一次都会对改变设置背后的心理意义进行探讨，但这些对情感的认知层面的讨论显得空洞无力。

与强迫障碍患者进行工作，觉察性姿态提升了我们感觉和表达的能力。2个案例中的转变都发生在治疗师对治疗中那些涌动的情感的觉察时刻，以及对内心情感的呈现时刻，没有指责与评价，而是分享与关注。与治疗师的互动是在患者的过往经历中很少体验的，治疗师的“受控”或主动流露情感的态度满足其自恋性的需要，给予其安全。从治疗效果来看，案例1 的W和案例2的H都从最开始的仅关注于强迫症状本身，开始转向关于更加社会化的生活事件的冲突，比如人际关系，包括与父母长辈间的关系；职业发展等生活事件。

正如依恋理论及相关研究提出，以依恋为取向的心理治疗，治疗师为来访者构建一种真正的安全基地，提供了矫正的关系体验，这本身就可以带来治愈作用[19]，要让来访者能够在这里开始探索类似陌生情境的情感体验，帮助来访者去联接那些“未经思考的已知”。从依恋的角度，治疗师需要在治疗中，发展出安全的依恋关系，给患者提供被承认、被理解的体验，进而发展出安全的内心存在，让患者能够放下防御的保护，开始触碰难以承受的情感部分。从抽象机械的强迫症状转变为具形和现实的生活事件冲突，这本身就是一种治愈性的转变。

治疗师需要把握平衡。对情感的流露不是无节制的，“受控”的态度也不是无底限的。因为这样同样会给来访者带来另一种程度的威胁。但不管用怎样的方式，治疗师需要让来访者体会到规则之下的那份真诚与关爱、理解与尊重。治疗师与来访者是同一立场的，而不是对抗的关系。

本文中，笔者试图将精神分析和依恋取向的心理治疗融合起来。这两种理论在建立初期曾经历刀光剑影，但就像Jeremy Holmes在书中写到，“‘伟大的诗人需要误解彼此，才能够为自己留下想象的空间’（Bloom，1997:5），俄狄浦斯需要清理莱厄斯的存在才能得以发展……弗洛伊德是精神分析的莎士比亚”，Bow lby则是那个敢于独树一帜的“伟大的诗人”[23]。精神分析为我们提供一个视角，去理解强迫症状背后的心理意义；依恋理论则为我们提供一种态度，让我们能够帮助来访者去联接那些内心尘封已久的世界，让心理治疗更有效进行。

需要指出的一点是，目前对于强迫障碍的住院式治疗，在我国也在逐渐正规体系化，比如笔者所在病房采用个人治疗、集体治疗、躯体治疗和艺术治疗及药物治疗等多种治疗方式的结合。对于强迫障碍的综合治疗的疗效，有待进一步的观察和探讨。

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（本文编辑：唐颖馨）

Psychotherapy Based on Attachment Orientation in Two Obsessive-Compulsive Disorder Cases

ZHANG Jie,CAO Si-cong.Department of Psychotherapy,Wuhan Mental Health Center,Wuhan 4300019,China

Objective: To discuss the effect of psychotherapy based on attachment orientation for obsessive-compulsive disorder (OCD). Methods: Two OCD cases were treated and analyzed . Results: In the psychotherapy based on attachment orientation, the therapists created a safe attachment relationship for the patients of OCD, offered them experience of being recognized and understood, helped them to connect the inner long frozen emotional world. Gradually, the abstract and stiff symptoms transformed to the concrete and realistic conflicts of life events. These experiences and transformations were curative. Conclusion: For OCD, psychoanalysis develops a way of understanding, while attachment theory provides a clue and guidance for clinical psychotherapy.

obsessive-compulsive disorder;attachment;psychoanalysis;psychotherapy

R749;R749.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.016

武汉市精神卫生中心心理创伤科 武汉430019

武汉市卫生局计生委科研项目（No. WG15D02）

2015-04-26

张洁 michaela99@163.com