急性前循环缺血性小卒中早期神经功能恶化的预测因素

吴倩，赵昊，曹树刚，张文婷，徐文安，夏明武

急性前循环缺血性小卒中早期神经功能恶化的预测因素

吴倩，赵昊，曹树刚，张文婷，徐文安，夏明武

目的：探讨急性前循环缺血性小卒中早期神经功能恶化（END）的预测因素。方法：连续纳入48 h内入院的急性前循环缺血性小卒中患者148例，根据病程中美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分变化分为END组29例与非END组119例。采用多因素Logistic回归分析END的预测因素。结果：END组糖尿病患者比例显著高于非END组（P=0.029）。与非END组比较，END组中皮质下梗死、大脑中动脉供血区梗死与梗死区血管狭窄患者比例明显增高，有显著性差异（P=0.003，P=0.014，P=0.009）；皮质梗死、大脑前动脉梗死患者比例显著降低（P=0.001，P=0.002）。Logistic回归分析显示，皮质下梗死与急性前循环缺血性小卒中END独立相关（P=0.011）。结论：急性前循环缺血性小卒中患者END的比例较高，皮质下梗死是其重要的预测因素。

脑梗死；小卒中；早期神经功能恶化；磁共振成像

缺血性脑卒中有相当一部分为小卒中（minor stroke）。2008年美国神经病学年会提出“小卒中，大麻烦”的口号[1]，2010年Urs Fischer提出小卒中是指没有残疾的轻微卒中患者，符合以下2项之一即可：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutesof Health stroke scale，NIHSS）评分中，任何一项≤1分，但神志必须清楚；或NIHSS≤3分[2]。约40%～50%的缺血性小卒中患者常反复发作，以致有严重残疾甚至死亡的危险。缺血性小卒中既是一种结果，更是一个起点、一个潜在的动态过程，短期内即有可能出现神经功能恶化，也可能引起情感障碍及痴呆，由此所造成的社会、家庭负担均远远高于缺血性小卒中本身。因此本文拟通过回顾性病例研究，探讨急性前循环缺血性小卒中早期神经功能恶化（early neurologicaldeterioration，END）的预测因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2013年3月31日至2015年3月31日于我科住院治疗的急性前循环缺血性小卒中患者148例，男87例，女61例；平均年龄（66.3±8.8）岁。纳入标准：发病48 h内入院；均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版的小卒中诊断标准，并于发病7 d内完成头颅MRI检查证实。排除标准：既往有脑卒中史，伴严重心肝肾疾病，颅内占位或出血，入院时有意识障碍及有明显认知功能障碍影响神经功能检查。采用NIHSS评分进行神经功能检查，根据入院3 d内NIHSS评分变化，将患者分为END （NIHSS评分增加≥2分）组29例（19.59%）与非END组119例[3]。

1.2 方法

详细记录所有入组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、既往史（包括原发性高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心房纤颤史）；入院次日常规抽取静脉血完成血液学指标检测，并详细记录相关实验室指标（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、同型半胱氨酸）。所有患者均于发病7 d内完成头颅MRI检查，行垂直脑干轴位常规自旋回波序列T1W I、T2WI、液体衰减反转恢复、弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DW I）与3D TOF核磁共振血管造影（magnetic resonance angiogaphy，MRA）。参照文献中前循环梗死模式分类法[4]，于DWI横断面成像判断，将梗死灶分为皮质、皮质下与皮质+皮质下；梗死区域供血动脉分为大脑前动脉、大脑中动脉、脉络膜前动脉及≥2条动脉；同时评价颅内血管狭窄情况，主要评估病灶侧大脑前动脉A1和A2段、大脑中动脉M 1和M 2段、颈内动脉海绵窦段和床突上段，血管狭窄指狭窄率≥50%。测量标准：狭窄率=[(Da-Db)/Da]×100%，Da代表正常血管直径，Db代表狭窄部位的直径，Da选取标准为该动脉段内狭窄近端正常动脉的最宽处，如狭窄近端发生病变，则选取该动脉段内狭窄远端正常动脉的最宽处进行测量。详细记录所有患者的新发梗死灶部位、侧别、血供及血管狭窄程度等资料。

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数、四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.10的变量纳入二分类Logistic回归模型，计算OR值和95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

①非END组119例，女47例（39.50%）；年龄（66.0±8.5）岁；吸烟38例（31.93%），饮酒26例（21.85%）；原发性高血压85例（71.43%），糖尿病36例（30.25%），高脂血症55例（46.22%），心房纤颤11例（9.24%）；基线NIHSS评分（2.1±1.3）分；空腹血糖（6.8±2.4）mmol/L，总胆固醇（4.6±1.1）mmol/L，甘油三酯（1.8±1.1）mmol/L，低密度脂蛋白（3.0± 0.8）mmol/L，纤维蛋白原（4.1±1.0）g/L，同型半胱氨酸（13.3±9.2）μmol/L；②END组29例，女 14例（48.28%）；年龄（67.5± 10.1）岁；吸烟11例（37.93%），饮酒8例（27.59%）； 原发 性 高 血 压 21例（72.41%），糖尿病15例（51.72%），高脂血症12例（41.38%），心房纤颤3例（10.34%）；基线NIHSS评分（2.0±1.3）分；空腹血糖（7.8±3.3）mmol/L，总胆固醇（4.9±1.1）mmol/L，甘油三酯 （2.1± 1.0）mmol/L，低密度脂蛋白 （3.3± 1.0）mmol/L，纤维蛋白原（4.4±1.1）g/L，同型半胱氨酸（16.4±10.3）μmol/L。与非END组比较，END组糖尿病比例明显增高，差异有统计学意义（P=0.029），2组其他资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组影像学特征比较

①非END组，梗死灶位于左侧56例（47.06%），右侧49例（41.18%），双侧14例（11.76%）；梗死区域大脑前动脉53例（44.54%），大脑中动脉56例（47.06%），脉络膜前动脉5例（4.20%），≥2条动脉5例（4.20%）；梗死灶分布于皮质60例（50.42%），皮质下49例（41.18%），皮质+皮质下10例（8.40%）；梗死区血管狭窄46例（38.66%）；②END组，梗死灶位于左侧11例（37.93%），右侧13例（44.83%），双侧5例（17.24%）；梗死区域大脑前动脉4例 （13.79%），大脑中动脉 21例（72.41%），脉络膜前动脉3例（10.34%），≥2条动脉1例（3.44%）；梗死灶分布于皮质 5例（17.24%），皮质下 21例（72.41%），皮质+皮质下3例（10.34%）；梗死区血管狭窄19例（65.52%）。与非END组比较，END组中皮质下梗死、大脑中动脉供血区梗死与梗死区血管狭窄患者比例明显增高，有显著性差异（P= 0.003，P=0.014，P=0.009）；皮质梗死、大脑前动脉梗死患者比例显著降低（P=0.001，P=0.002），其他差异无统计学意义。

2.3 二分类Logistic回归分析结果

以END为因变量，将上述2组各因素比较中P＜0.10的变量，即糖尿病、空腹血糖、梗死区域血供、梗死灶分布、梗死区血管狭窄作为自变量，纳入Logistic回归模型，显示皮质下梗死与急性前循环缺血性小卒中患者END独立相关（OR= 4.374，95%CI为1.405～13.622，P=0.011）。

3 讨论

由于缺血性小卒中症状轻微，公众及医生往往重视程度不够。临床上发现约1/3的缺血性脑卒中患者在发病7 d内病情进行性加重，直至出现较严重的神经功能缺失，这其中又有约50%的患者在发病3 d内出现END。近年来，缺血性小卒中成为国内外学者研究的热点，但多集中在病因与发病机制、复发及临床预后方面，很少涉及其出现END的预测因素[5-7]。一项来自伊朗的短暂性脑缺血发作及缺血性小卒中短期复发的临床研究表明小卒中发作是3 d内脑梗死复发的独立危险因素[8]。另一研究发现皮质下孤立线性病灶是END的独立危险因素[9]。本文显示，有19.6%的急性前循环缺血性小卒中患者在入院后3 d内发生END，回归分析显示，影像学上皮质下梗死与急性前循环缺血性小卒中患者END独立相关，可能是END重要的预测因素。

以往少数研究显示，皮质脑梗死较皮质下脑梗死更易出现END，但近年来国内外一些研究显示，皮质下脑梗死患者发生卒中进展的比例要高于皮质脑梗死患者[10,11]。研究认为，急性脑梗死后是否发生神经功能恶化与其供血区侧支循环是否丰富及建立速度有关，皮质区域由于侧支循环丰富故脑梗死后不易出现END。而皮质下脑梗死出现END的脑梗死部位主要集中在侧脑室周围放射冠，其次是纹状体内囊、后外侧纹状体，深穿支动脉闭塞是其主要原因，这些部位侧支循环很少或完全缺如，对血流动力学改变最为敏感，极易导致病变范围扩大而使病情恶化[12-14]。目前认为大脑中动脉近端闭塞后，软脑膜侧支吻合可在大脑中动脉闭塞10 s内完成，主要来自大脑前动脉，亦可通过大脑后动脉的血流逆灌实现大脑中动脉皮质供血区的灌注，而皮质下区域由于侧支循环较少，且建立速度慢，易受血压、血液粘滞度、侧支循环血管的血流量等因素影响，出现END。有研究根据改良TOAST分型研究发现，深穿支动脉梗死发生进展的可能性显著高于大动脉粥样硬化性梗死及心源性栓塞，可作为END的独立预测因素[10]。

近年来，通过影像学研究及尸体解剖证实，皮质脑梗死的发病机制以栓塞为主，灌注成像显示，脑梗死周围的脑血流和血流灌注无明显降低；而低灌注或栓塞与低灌注2种机制共存可能是皮质下脑梗死的主要发病机制。其中，低灌注是脑梗死病情进展的主要发病机制之一，所以皮质下脑梗死较皮质脑梗死更易出现END[3,13]。Kim等[7]研究95例伴中重度颅内动脉狭窄或闭塞的小卒中或短暂性脑缺血发作患者，Logistic分析显示，分水岭脑梗死是END的独立预测因素，尤其是内分水岭脑梗死。Yong等[15]研究发现，相对于皮质分水岭脑梗死，内分水岭梗死脑患者更易出现END，推测在颅内外血管严重狭窄或闭塞的基础上，血流动力学异常可引起的脑灌注压下降，此时如代偿机制不能满足需要，就会产生内分水岭区血流灌注持续下降，导致脑梗死范围进一步扩大或梗死复发。

此外，本文单因素分析显示，糖尿病史、梗死区域为大脑中动脉供血区和血管狭窄均与急性前循环缺血性小卒中患者END相关。糖尿病是脑梗死后早期神经功能恶化的主要危险因素之一，多项研究证实，糖尿病能导致或加重脑梗死，其机制可能是高血糖促进氧化，产生氧自由基，抑制内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障。此外，糖尿病可引起弥漫性的中小血管狭窄，一旦发生脑梗死，不能及时有效地建立侧支循环，从而造成缺血半暗带的不可逆性损伤，使病情加重[16]。脑卒中后END的发生与初始脑梗死部位及大小可能相关，若脑梗死灶较小或未累及关键部位，不易出现END；只有当脑梗死灶较大或累及皮质脊髓束及其邻近部位，才易出现END[16]。颅内血管狭窄或闭塞既是急性脑梗死的病理学基础，也是发生END的病变基础[3]，有关颅内血管狭窄与进展性卒中的研究均显示两者显著相关[18]。由于侧脑室周围放射冠与纹状体内囊主要由大脑中动脉深穿支供血，故很易解释大脑中动脉狭窄容易导致患者出现END[13,19]。但在矫正混杂因素后，未能证实这些因素是其独立预测因素，可能与研究人群差异及样本量有关，有待进一步探讨。

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（本文编辑：王晶）

R741;R743

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.022

安徽医科大学附属合肥医院（合肥市第二人民医院）神经内科 合肥230011

院内课题

2015-05-25

徐文安 huawenxu550305@sina.com