17例基底动脉尖综合征的临床特点分析

卢云良，周新会

17例基底动脉尖综合征的临床特点分析

卢云良，周新会

基底动脉尖综合征；临床特点；治疗

基底动脉尖综合征（top of basilar syndrome，TOBS）是一特殊类型的脑血管病，是指以基底动脉顶端血管即2条大脑后动脉、2条小脑上动脉和基底动脉顶端形成一个“干”字，该分布区的单侧或双侧≥2个部位发生的缺血性脑梗死。该综合征由Caplan[1]在1980年首先提出，主要为大脑后循环血流障碍，病变多累及丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧及丘脑下部等，因其临床表现复杂多变易被误诊，致残率、死亡率高，预后较差，其发病率约占脑梗死的4.10%[2]，其中以丘脑及中脑缺血最为常见。现将我院明确诊断的17例TOBS住院患者进行分析总结，报告如下。

2013年09月至2014年12月于我院住院的TOBS患者17例，男10例，女7例；年龄44～84岁，平均65岁；均在入院3 d内行头颅CT或MRI检查证实为TOBS急性期；既往有原发性高血压病史9例（52.94%），高脂血症10例（58.82%），糖尿病史6例（35.30%），脑血管病史7例（41.18%），冠心病史8例（47.06%），心房颤动5例（29.41%）；长期吸烟史5例（29.41%），长期饮酒史4例（23.53%），均为男性。所有患者均为急性起病，首发症状为头晕、眩晕、视物不清、恶心、呕吐11例，意识障碍8例，复视6例，瞳孔异常5例，肢体瘫痪6例，眼球运动障碍9例，单侧或双侧病理征10例，反应迟钝4例，共济失调5例，偏盲3例，构音障碍、吞咽困难3例，大脑脚性幻视、幻听4例，近记忆障碍6例，精神异常1例；并发症为颅内压升高12例，应激性溃疡7例，心律失常5例，中枢性高热5例，肺部感染6例，泌尿系感染5例，顽固性呃逆3例。所有患者入院时均行头颅CT平扫，72 h内复查头颅MRI平扫，以显示DWI高信号及长T1、T2高信号为新发病灶判断标准。病灶以双侧丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部为多见。所有患者均为多发性脑梗死，其中有2处梗死灶5例，≥3处梗死灶12例。幕上及幕下均有病灶，均为2条大脑后动脉、2条小脑上动脉和基底动脉顶端供血区的单侧或双侧≥2个部位发生的缺血性脑梗死。17例患者全部进行心电监护，吸氧，生命体征监测，各项常规检查、化验。经静脉溶栓（尿激酶）10例，未溶栓7例（溶栓时间窗已过或有禁忌证）。给予降纤（巴曲酶），抗凝（低分子肝素钙），抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷），改善循环（舒血宁或长春西汀），抗自由基（依达拉奉），保护脑神经细胞（申捷、胞磷胆碱）及各种对症治疗。17例患者中，存活14例，死亡3例。3例溶栓者临床症状完全消失，治愈出院。死亡3例，均为未溶栓者，死于中枢性呼吸循环衰竭。10例溶栓者中，出现牙龈出血1例，上消化道出血1例，泌尿系出血1例，均经及时处理恢复正常。症状明显好转、生活部分自理8例，遗留严重残疾6例。

TOBS的男性患者多于女性，好发于65岁以上患者。病因多为心源性或动脉源性栓塞及动脉粥样硬化性脑血栓形成。危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾患等，长期吸烟及酗酒、肥胖，亦可由动脉炎、动脉畸形、动脉瘤和血液动力学改变等引起。TOBS的临床表现主要分为两部分：脑干首端梗死主要表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、意识障碍、注意力及行为异常等；大脑后动脉梗死主要表现为视觉障碍、运动及感觉障碍、记忆力减退等。由于有幕上（丘脑、颞叶、枕叶）幕下（中脑、小脑）同时受损表现，且时常同时出现≥2处病灶，故临床表现多样化。大脑后动脉的梗死较少见，主要因为大脑后动脉管径粗且直。TOBS的诊断主要是依据患者急性起病，发病初期头颅CT检查排除脑出血，大部分患者复查头颅MRI可清晰显示基底动脉供血区出现单侧或双侧中脑、丘脑、小脑、枕叶、颞叶等≥2处病灶即可诊断[3]。必要时征得家属同意可行MRA或DSA检查明确血管病变部位。

值得强调的是，TOBS的致残率、致死率高[4]，尤其是合并高危因素的老年患者疗效差，因此治疗前要与家属进行沟通及病情告知。TOBS的治疗包括一般治疗与病因治疗。一般治疗包括：①保持呼吸道通畅，防治呼吸衰竭：TOBS患者常有意识障碍、延髓麻痹、卧床时间长等特点，易导致呼吸道分泌物异常增多，舌后坠及肺通气及换气不足，严重者导致呼吸衰竭。故要积极防治，加强呼吸道护理，及时吸痰、吸氧，必要时放置口咽管或气管切开。如出现呼吸衰竭者结合血气分析，给予呼吸机等。②脱水降颅压：TOBS属于后循环病变，病灶均在后颅凹，水肿容易压迫延髓，形成脑疝，故适当脱水降颅压尤为重要。③积极防治并发症：常见有应激性溃疡、顽固性呃逆、脑心综合征、中枢性高热等，与植物神经紊乱有关。④其他治疗：脑细胞保护剂，清除自由基（依达拉奉、丁苯酞），活血化瘀，促醒，康复治疗等。

近些年来针对病因治疗上的新进展有以下几点[5]：①溶栓治疗：传统药物是尿激酶，较为理想的药物是组织纤维蛋白原激活剂（recombinant tissue type plasm inogen activator，rt-PA）。研究表明用rt-PA治疗基底动脉血栓，尤其是在发病6 h内经动脉内溶栓或发病3 h内经静脉溶栓，能明显改善发病后90 d的预后。②血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制物阿昔单抗（abcixmab）新药的应用，在神经功能改善、血管再通方面是安全有效的。③血管内支架植入术。④血管搭桥手术。

TOBS预后不良，致残率、致死率高。预后与梗死部位、面积、侧枝循环建立快慢、血液状态与血流动力学、治疗时间窗等关系密切。早期准确诊断，及时采取有效的综合治疗，防治并发症的发生对TOBS预后非常重要[6]。有研究表明，在卒中单元治疗的预后明显优于综合病房和社区医院[7]。

[1]Caplan LR.“Top of the basilar”syndrome [J].Eurology,1980,30:72-75.

[2]姜彩霞,刘宝志.基底动脉尖综合征临床与影像学特征分析 [J].中国现代神经疾病杂志, 2006,6:152-153.

[3]李晖,王志强,张惠英,等.基底动脉狭窄患者3.0TMR快速电影相位对比序列血流动力学变化研究 [J].中国全科医学,2013,16: 2543-2546.

[4]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:744-745.

[5]吴瑾,蒋安杰.基底动脉尖综合征治疗新进展[J].中国误诊学杂志,2007,29:6979-6981.

[6]仓霞,王军文,肖文.基层医院救治基底动脉尖综合征39例体会 [J].中国实用神经疾病杂志,2012,15:69-70.

[7]王国军.卒中单元 [J].医学综述,2003,9：753-754.

（本文编辑：王晶）

R741;R741.04

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.036

孟津县人民医院内科专家组 河南孟津471100

2015-02-06

卢云良 lyl7309@126.com