腹腔镜脾切除与开腹脾切除的疗效对比

夏喜刚 胡继明

(荆州市中心医院 湖北 荆州 434000)

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术以其微创的优势被广泛适用于临床，国内外研究已经证明，腹腔镜脾切除术(LS )的优势已超过传统开腹的脾切除术(OS )，LS 已成为切除良性的适度大小的脾脏条件下的金标准［1-2］，本文回顾性分析2010 年1 月- - -2014 年1 月之间因非外伤性脾肿大在我院进行脾切除的患者80 例，探讨LS 在治疗非外伤性脾肿大的可行性、安全性和临床手术效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料2010 年1 月- - -2014 年1 月之间因非外伤性脾肿大在我院进行脾切除的患者80 例，其中腹腔镜脾切除(LS)组40 例，开腹脾切除(OS)组40 例，LS 组患者男32 例，女8 例，平均年龄为47.5 岁，其中肝炎后肝硬化20 例，酒精性肝硬化1 例，地中海贫血2 例，免疫性血小板减少性紫癜2 例，淋巴瘤2 例，脾囊肿3 例，，脾血管瘤2 例，重度大脾8例.LS 组患者，男28 例，女12 例，平均年龄为45.6 岁，其中肝炎后肝硬化23 例，地中海贫血1 例，免疫性血小板减少性紫癜1 例，淋巴瘤2 例，脾囊肿1 例，脾血管瘤2 例，重度大脾10 例。经统计学分析两组患者在年龄、性别、病情和疾病分类方面没有明显差异，P≥0.05，无统计学意义。

1.2 病例纳入标准［3］

所有病例术前均经过超声和相关检查符合脾肿大或脾功能亢进的诊断，其中脾肿大的诊断按照欧洲内镜外科协会标准，重度脾肿大为:脾上下极长度≥17 cm 或脾重量≥600 g 。因脾肿大或脾功能亢进而进行脾切除的手术适应症为:血小板计数小于30 ×109/L 或白细胞计数小于3×109/L ;食管静脉曲张Ⅲ或Ⅳ度，曾进行过食管静脉套扎术;经超声检查查明有无副脾或脾静脉栓塞。

1.3 方法

手术方法分为腹腔镜脾切除(LS)和开腹脾切除(OS)两种，具体手术方法的选择根据医生对患者术前各项检查结果的综合评估和患者知情同意的原则决定，根据手术方式的不同分为腹腔镜脾切除(LS)组和开腹脾切除(OS)组，。

腹腔镜手术方法:根据患者情况选择硬膜外麻醉或全麻，置入Trocar的数目根据需切除的脾脏情况决定，可选择3 孔法、4 孔法、5 孔法，一般选用择4 孔法，患者体位取右侧半斜式头高脚低位，采用横向定位法放置Trocar ，在脐下缘处做第1 个穿刺孔，先利用气腹针注入CO2建立气腹，将压力设置为14 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，放 置10 mmTrocar1 只，并插入30° 腹腔镜，在腹腔镜的直视下，在剑突下和左肋缘下锁骨中线处穿刺并放置5 mm Trocar 各1 只，在左侧腋前线位于左肋缘下至髂前上棘连线的中点穿刺并放置10 mm Trocar1 只，用超声刀自胃大弯侧中上部分离脾胃韧带，显露脾门，在近脾门处分离出脾动脉，丝线结扎，沿脾结肠韧带近脾侧分离脾下极、后腹膜及脾上极，使脾脏充分游离。腹腔系膜、脾周围韧带和胃短血管用高频超声刀分离、处理，脾蒂用内镜血管夹或内镜钉合器离断。脾脏标本放入标本袋内，通过穿刺孔将脾脏夹碎分块取出。脾蒂的处理是手术的关键，如果腹腔操作空间足够，则先游离、切断脾周韧带再处理脾蒂;如果脾脏太大致操作空间狭小，则在腹腔镜的放大下，用超声刀分离切除脾蒂前方腹膜和脂肪，充分暴露脾蒂及各分支血管，按顺序采用超声刀或LigaSure 闭合切断血管，然后再处理脾蒂。

开腹脾切除方法:患者取平卧位，腰背部加垫，常规消毒，麻醉满意后，选左侧肋缘下切口，逐层切开腹壁各层，牵开胃及横结肠，暴露出胰腺上缘，找出脾动脉，首先结扎脾动脉，切断脾周围韧带游离脾脏，离断脾蒂并切除脾脏。

1.4 病例比较标准

对两组患者的手术观察指标和术后并发症的发生率进行观察、比较、分析，从而比较两组患者的总体手术效果。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0 for windows 统计软件进行数据分析，计数资料采用X22 方差检验，

连续变量分析使用t 检验或u 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术指标的对比分析

LS 组1 例患者因在手术过程中出现脾动脉出血未能有效止血而中转开腹手术治疗，其余患者均顺利完成手术，LS 组平均手术时间长于OS组，但LS 组术中平均出血量和术中输血率均少于OS 组，p≤0.05，差异具有统计学意义。两组患者需切除的脾脏在长度、体积、重量方面没有明显差异，P≥0.05，差异无统计学意义。具体见下表:

表1 两组患者需切除的脾比较

表2 两组患者手术各指标比较

2.2 术后并发症对比分析

LS 组平均住院时间为7.3 + -1.6 天，OS 组平均住院时间为15.3 +-1.8 天，两组比较差异明显，p≤0.01，具有统计学意义。LS 组和OS 组在术中、术后均没有死亡病例，LS 组术后并发症出现肺部感染1 例，术后腹腔出血2 例，左侧膈下积液3 例，胰腺炎1 例，经保守治疗好转，无切口感染、脾静脉血栓形成病例。OS 组术后并发症出现肺部感染4 例，术后腹腔出血1 例，左侧膈下积液4 例，膈下脓肿2 例，切口感染3 例、脾静脉血栓形成1 例，经抗感染和对症处理等保守治疗后，病情好转，无胰漏病例出现。LS 组术后并发症发生率为17.5% ，OS 组术后并发症发生率为37.5% (P ＜0.05 )，差异具有统计学意义。具体见下表3

表3 两组患者术后并发症比较

3.讨论

随着腹腔镜技术在临床的应用，腹腔镜手术以其住院时间短，术后恢复快，术中出血少，术后并发症少的优点，在临床上得到广泛推广。在本组病例中LS 组平均住院时间为7.3 + -1.6 天，OS 组平均住院时间为15.3 + -1.8 天，LS 组的平均出血量为100ml 左右，而OS 组的平均术后出血量大于400ml，两组相比较LS 虽手术时间较长，但其手术切口小，术中出血少，因此术后恢复较快，住院时间明显短于OS 组，腹腔镜脾切除术因其微创的手术优势，成为轻中度脾肿大和脾脏良性肿瘤的优先选择。

腹腔镜脾切除术在用于重度大脾、门脉高压症时尚存在争议，在LS组的病例中，肝炎后肝硬化20 例，重度大脾8 例，在进行腹腔镜手术中，有2 例因术中出血未能有效止血而中转开腹手术，手术成功率与国外报道相似，因此腹腔镜脾切除术可用于门脉高压症和重度巨脾的手术治疗，但要严格帅选、谨慎对待，并加强风险防范意识。对于重度脾肿大的患者，由于巨脾占据了较大的空间，致腹腔空间狭小，为手术增加了难度，手术中常因空间狭小和术中出血而导致中转开腹。因此医学界较多的认识为:脾脏重量 ＞3500 g 、长度 ＞30 cm 不宜进行LS 。门脉高压症是导致脾脏肿大的主要原因，门脉高压所致的脾脏肿大，其组织易碎，因此手术时更容易出血;门静脉高压症脾周围侧枝循环较多、血管壁薄、血管压力较高因此在LS 中较易出血且出血严重者较难控制，LS 治疗门脉高压症所致的巨脾在技术上是可行的，但增加了手术的难度和风险，在实际操作中应根据具体情况酌情选择［4］。

LS 组术后并发症中肺部感染1 例(轻微)，术后腹腔出血2 例，左侧膈下积液3 例，胰腺炎1 例，经保守治疗好转，无切口感染、脾静脉血栓形成和死亡病例。术后并发症发生率为17.5% ，相对于OS 组的37.5% ，术后并发症较少，由于脾脏的解剖位置导致传统开腹手术刀口较长，术后患者咳嗽和深呼吸受限，导致患者术后肺部感染较多，LS 刀口小、痛苦轻，不影响患者的深呼吸和咳嗽排痰，在最大限度上较少了感染的发生。

在本组病例的回顾性研究中，由于是非随机分组，在结果上可能有轻微偏差，但总的说来LS 的优势是显而易见的，相对于OS 具有良好的总体手术效果。LS 尚具有一些局限，但随着腹腔镜技术的不断发展，将会不断完善，因此LS 面临更大的突破和更广阔的前景。

［1］ Habermalz B ，Sauerland S ，Decker G ，et al.Laparoscopicsplenectomy :The clinical practice guidelines of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery (EAES)［J］.Surg Endosc ，2008 ，22 (4 ):821 -828.

［2］ Targarona E ，Espert J ，Balague C ，et al.Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopicsplenectomy［J］.Ann Surg ，1998 ，228 (1 ):35 -39.

［3］ 叶义标，罗淑娟，陈捷，等.腹腔镜脾切除与开腹脾切除的疗效观察［J］.岭南现代临床外科，2013 ，13 (5 ):393 -396.

［4］ 林财鑫.谭云波.门脉断流术联合脾脏切除术83 例回顾分析［J］.中国医学创新，2011，8(29):119 -120.