不明原因长期脾肿大、急性上消化道出血1例报道

周智勇，董海滨，任渝棠，李恕军，姜 泊

北京清华长庚医院消化内科，北京 102218

近日我科收治了1例以急性上消化道出血入院的长期脾肿大患者，经过仔细寻找，发现其病因较为少见，现将诊治过程报道如下。

病例患者，女，65岁，已婚。患者既往有“脾肿大”病史17年，先后就诊于北京数家知名医院，未能明确病因。此次主因“呕血、便血1 d”入院(2019-4-2)。呕吐物为暗红色血块和鲜血，量约200 ml，间断便血4次，为暗红色血便，总量约2 000 ml，急诊来我院，腹部CT平扫报告：门静脉高压，胃周静脉曲张，脾肿大等(见图1)，查血常规：白细胞11.17×109L-1，红细胞3.50×1012L-1，血红蛋白90.00 g/L，遂以“上消化道出血”收入我科。入科查体：体温：37.3 ℃，脉搏：97次/min，贫血貌，睑黏膜苍白，脾下界位于左锁骨中线肋缘下约10 cm，质硬。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院后给予抑酸、补液等对症支持治疗(生理盐水250 ml+艾司奥美拉唑注射液40 mg，静滴，bid，共7 d，糖盐水1 000 ml，静滴，qd，共7 d)，患者未再呕血及便血。为明确患者脾肿大、门静脉高压病因，我们进行相关辅助检查：胃镜提示胃底静脉曲张(F3CbRC+Lgf，见图2)，食管黏膜光滑，未见明显静脉曲张；肝脏血管超声提示门静脉高压，未见肝后血管狭窄或闭塞；血液乙肝、丙肝病毒标志物均为阴性，自身抗体全套(含抗线粒体抗体M2亚型)及IgG4均为阴性，患者无长期饮酒史。综上所述，常见引起门静脉高压的肝源性、肝后性因素该患者均不存在，因此，我们转换诊断思路：患者长期脾肿大，结合胃镜表现，考虑左侧门静脉高压(left-sided portal hypertension,LSPH)可能性大，因多次腹部CT未发现胰腺病变，常见引起脾肿大的病因中在该患者尚需除外血液系统疾病可能，遂为患者进行了“血细胞形态分析”，结果回报(见图3)：红细胞大小不等，部分形态不规则，可见“泪滴样红细胞”，中心淡染区扩大，可见嗜多色红细胞。根据血涂片异常发现，进一步请血液科会诊，给予骨髓穿刺送检，病理报告(见图4)：(骨髓)骨髓组织严重挤压变形，细胞形态欠清，纤维组织增生，三系可见，巨核系轻度增生，请结合临床除外骨髓纤维化。特殊染色：网织红细胞(+++)、Fe(-)。至此，患者脾大病因明确，系原发性骨髓纤维化(primary myelo fibrosis,PMF)所致，后续患者接受脾切除断流手术，目前在当地医院血液内科门诊接受专科治疗，病情稳定，未再出现活动性出血表现。

图1 患者腹部CT提示巨脾；图2 胃底静脉曲张；图3 血细胞形态：可见泪滴样红细胞；图4 骨髓病理(HE染色，100×) Fig 1 Abdominal CT showed patient’s splenomegaly; Fig 2 Gastric varices; Fig 3 Blood cell configuration: teardrop-like red blood cell was seen; Fig 4 Bone marrow pathology (HE staining,100×)

讨论脾脏作为单核吞噬细胞系统器官和最大的淋巴器官(占人体淋巴组织的1/4)，具有储血、破血、髓外造血(胎儿时期或出生后骨髓功能受损时)、参与免疫等重要功能。许多情况可引起急性暂时性或慢性持久性脾肿大。按病因，脾肿大可分为五大类：(1)感染性脾肿大如病毒性肝炎、败血症等所致的急性感染脾肿大，一般程度较轻、质地较软，随着感染被控制，脾也逐渐缩小；(2)充血性脾肿大由门静脉高压引起，见于各种肝硬化，以及门静脉、脾静脉炎或血栓形成，晚期多有脾功能亢进等；(3)血液病性脾肿大如慢性白血病、骨髓纤维化、慢性溶血性贫血，多有较明显的脾肿大；(4)网状内皮细胞病性脾肿大临床上不多见，如嗜酸性肉芽肿、恶性组织细胞瘤等；(5)肿瘤性脾肿大如原发性脾肿瘤、脾囊肿[1]。本例患者以长年脾肿大为首发症状，先后进行多项检查，可以排除感染性及肿瘤性因素，因此需从门静脉高压、血液病角度着手排查。此次患者因急性上消化道出血入院，腹部CT提示门静脉高压，故首先需排查门静脉高压的病因。

常见引起门脉高压的肝源性、肝后性因素该患者均不存在，其胃镜检查发现孤立性胃底静脉曲张，这是LSPH最有特征性证据之一，可达75%，提示患者为LSPH。门静脉系统按功能分为脾胃区和门脉肠系膜区，多种原因引起单纯性脾静脉梗阻，致门静脉脾胃区域压力升高，称LSPH，又称区域性门静脉高压症[2-3]。

LSPH发病机理是脾静脉受压或炎症、肿瘤的侵蚀使血管痉挛，内膜损伤及血流障碍致血栓形成。在肝硬化患者，门静脉血流缓慢也是原因之一。脾静脉梗阻后，脾动脉则扩张、迂曲、血流量增加→脾充血性肿大、脾静脉压力升高→脾淤血。在脾静脉梗阻后，其逆流途径经胃短静脉达胃壁使胃黏膜下静脉扩张→胃底静脉曲张；后由胃冠状静脉回流入门静脉，此时并无食管静脉曲张。消化道出血为其最常见的临床表现，而其最重要的体征就是脾肿大(近乎100%)。

胰腺疾病是LSPH的主要病因，其中又以假性囊肿和慢性胰腺炎最多见；其他疾病包括：脐静脉闭塞后遗症，腹内淋巴瘤，游走胰腺，脾动脉瘤压迫脾静脉，腹膜后纤维化，肾脏肿瘤和腹部外伤等。本例患者因多次腹部CT未发现胰腺病变，故需除外血液系统疾病可能。后续血细胞形态分析发现了“泪滴样红细胞”，骨髓病理证实了PMF的诊断，该病为原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。临床多表现为脾脏显著增大、贫血、外周血中出现幼粒一幼红细胞，骨髓穿刺常干抽及不同程度的骨质硬化，治疗手段包括药物、造血干细胞移植等。针对脾功能亢进的治疗，脾动脉栓塞术因易致脾梗死，继发脾脓肿，现已少用；而经内镜硬化剂治疗，可致异位静脉曲张，并不能解决根本问题；目前最常用的手段是脾切除术，但脾切除对PMF患者有较高的手术风险，手术相关死亡率高且常有严重的短期和长期的并发症，至今仍有争议。因此，应严格选择患者进行脾切除术。手术适应证原则限定：症状性脾大、输血依赖性贫血、难治性血细胞减少症及重度门静脉高压[4]。本例患者即符合手术适应证，接受了脾切除术。

回顾本患者的诊断过程，我们的体会是：对于长年脾肿大、孤立胃底静脉曲张、无明确肝病因素的患者，需警惕造血系统疾病、血管栓塞等病因，注意检查“血细胞形态”这一检验项目，对于异常发现如“泪滴样红细胞”需加强学习，注意知识积累，并及时请专科会诊指导。