80岁以上心房颤动患者低强度抗凝治疗的疗效及安全性研究

卜庆锋 焦殿雷 李法祥

80岁以上心房颤动患者低强度抗凝治疗的疗效及安全性研究

卜庆锋 焦殿雷 李法祥

心房颤动(房颤)是老年人常见的心律失常,随着年龄的增加房颤的发生率逐年增高,其最大的危害为血栓栓塞,尤其是缺血性脑卒中,而华法林是临床上房颤治疗的首选药物[1]。但如何掌握适宜的剂量,在保证其满意疗效的基础上又能使出血的风险尽可能的减少,一直是临床的难点[2]。本研究以≥80岁房颤患者为研究对象,探讨低强度华法林抗凝治疗的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2013年12月在我院住院的房颤患者192例。入选标准:年龄≥80岁,经心电图(或动态心电图)及超声心动图检查确诊的非瓣膜性持续性或永久性房颤,对治疗的依从性较好,能积极配合随访观察。192例患者抽签随机分为低强度组和标准强度组各96例;低强度组男54例,女42例,年龄80～92岁,平均(83.0±2.1)岁;标准强度组男52例,女44例,年龄80～93岁,平均(83.8±2.6)岁。2组在合并高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中危险评分[CHADS2:年龄≥75岁1分,心力衰竭1分,既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)2分]和心血管用药等方面差异无统计学意义(P>0.05)。 排除标准:(1)由于其他严重疾病预计生存时间<1年的患者；(2)顽固性心力衰竭；(3)严重的肝肾功能不全；(4)恶性肿瘤；(5)有明确出血性疾病的患者。

1.2 方法 2组患者经口服华法林(上海信宜制药厂生产)从1.25 mg开始,前2周内每隔3 d测1次国际标准化比值(INR),根据个体敏感性逐步增加剂量;第1月的后2周每周测量INR,根据患者耐受性和INR值调整剂量保持INR稳定。以后每2月测量1次;当患者全身症状出现改变时,增加测量次数,调整剂量,直至重新获得稳定的剂量。低强度组目标INR 1.5～2.0;标准强度组目标INR 2.0～3.0。所有患者每月门诊或电话随诊1次,认真做好记录。若有病情变化随时就诊,随诊期为1年。

1.3 疗效和安全性评价 疗效评价指标包括缺血性脑卒中(包括TIA、脑梗死、脑栓塞)和体循环栓塞或任何原因导致的死亡。安全性评价主要是出血,根据国内外文献将出血分3类:(1)致命性出血即颅内出血;(2)严重出血即胃肠道出血;(3)轻微出血即牙龈、鼻腔和结膜出血及皮肤瘀点、血尿、咯血[3]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 低强度组和标准强度组缺血性脑卒中发生率分别为5.2%(5/96)和4.2%(4/96),全因死亡率均为3.1%(3/96)。2组缺血性脑卒中和全因死亡发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组安全性比较 低强度组和标准强度组总出血事件发生率分别为6.3%(6/96)和17.7%(17/96),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 房颤的危害和预防 2004年中国成年人的流行病学调查提示,我国房颤总患病率为0.77%,≥80岁人群中高达7.5%[4],由其所致的脑卒中发生率达36.2%[5]。而且其导致脑卒中的并发症重，死亡率高,所以高龄患者进行抗凝治疗预防脑卒中的发生具有很大临床意义。2006年美国心脏病学会(ACC)指南指出,房颤脑卒中高危因素包括以下几项:年龄>75岁、高血压史、既往脑卒中史,房颤并存在1项高危因素的患者建议口服华法林抗凝治疗预防脑卒中，可使房颤患者脑卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率降低26%[6]。但临床中华法林应用率低,尤其在老年患者中,主要原因是担心其导致颅内出血及频繁监测INR带来的不便。

表1 2组患者出血情况比较(n=96)

注:与标准强度组比较,*P< 0.05

3.2 低强度和标准强度华法林抗凝治疗的比较 应用华法林抗凝治疗可增加出血风险,孙艺红等[7]认为,INR值和临床出血风险成正相关,INR>3.0被认为是出血独立危险因素。因此,对≥80岁房颤患者应选择合适的INR目标,在尽可能降低脑卒中风险的同时,也降低出血的风险。在国外的研究中,尤其是日本、韩国等亚洲国家对高龄房颤患者研究结果显示:将INR目标控制在1.5～2.0的低强度的华法林抗凝治疗,既能有效预防脑卒中的发生,又增加了其安全性[8]。本研究结果显示:≥80岁患者采用低强度的华法林抗凝治疗,将INR控制在1.5～2.0,其出血事件发生率为6.3%(6/96)，较标准强度抗凝治疗组17.7%(17/96)低(P<0.05)。提示低强度抗凝组安全性好。而低强度组和标准强度组缺血性脑卒中发生率分别为5.2%(5/96)和4.2%(4/96),全因死亡率均为3.1%(3/96)，2组抗凝治疗的疗效差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 应用华法林抗凝治疗应注意的事项 患者对口服华法林耐受剂量的个体差异较大,并且其体内代谢也受患者的全身条件、疾病状况、用药类别等多种因素的影响。韩国一项研究结果提示:患者在抗凝治疗期间INR出现较大波动也将使出血风险明显增加,所以在抗凝治疗的初始阶段需要频繁监测INR使其维持在稳定的范围内[9]。因此应用华法林抗凝治疗应从小剂量开始,根据INR的监测结果,逐渐增加剂量。同时要注意治疗过程中的个体差异,使INR稳定在较理想的范围内,以减少出血风险。

综上所述,≥80岁房颤患者采用低强度华法林抗凝治疗，将INR稳定在1.5～2.0安全有效。但本研究的样本量较少,随访时间较短,对这一特殊人群房颤的抗凝治疗需进一步深入探讨研究。

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453000河南省新乡市, 中国人民解放军第三七一中心医院老年病科

R 541.75

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.026

2014-10-31)