早期连续性血液净化在胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤患者的应用分析

葛正华，吴 颢

早期连续性血液净化在胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤患者的应用分析

葛正华，吴 颢

目的 探讨早期行连续性血液净化(CBP)在胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤(AKI)患者的临床意义。方法 采用前瞻性对照研究，选择2010年1月至2013年12月我院及长海医院重症监护病房收治的胃癌术后1周内并发脓毒症AKI的70例患者为研究对象，随机分为早期CBP的治疗组和常规CBP的对照组，各35例。所有患者均按照胃癌术后和脓毒症的集束化原则治疗。收集整理2组患者的临床数据,比较2组患者2周内尿量、肌酐、C-反应蛋白(CRP)、白细胞、白蛋白等指标的变化，以及存活率、住院时间、住院总费用等资料，评价早期CBP对胃癌术后并发脓毒症AKI患者的治疗意义。结果 治疗组尿量恢复情况明显好于对照组(P<0.05)，治疗组尿素氮、肌酐、CRP水平明显低于对照组(P<0.05)；治疗组白细胞计数水平低于对照组,但差异无统计学意义；治疗组白蛋白水平和对照组无明显差异；治疗组APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组存活率明显高于对照组(P<0.05);治疗组平均住院时间明显短于对照组(P<0.01)，住院总费用2组间无明显差异。结论 早期CBP能有效提高胃癌术后并发严重脓毒症AKI患者的存活率，有利于患者尿量、肌酐的早期恢复，缩短住院时间。

胃癌术后；脓毒症；急性肾损伤；连续性血液净化

手术是临床治疗胃癌的主要方法，根治性切除术涉及胃肠道切除和重建，易并发危重并发症[1]。脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，常导致患者多个器官功能损伤，其中肾脏是常见的受累器官。既往研究显示48%的严重脓毒症患者可伴有急性肾损伤(acute kidney injury, AKI) ，甚至是肾衰竭，且该类患者容易出现酸中毒、电解质紊乱等并发症，使病情恶化预后变差，住院时间延长，治疗费用增加，并且死亡风险提高[2]。胃癌术后早期并发脓毒症急性肾损伤属危重症，其短期死亡率达50%[3]。笔者在得到医院伦理委员会批准和患方知情同意后，从2010年1月开始，将患者随机分组比较疗效，以探讨早期连续血液净化(continuous blood purification, CBP)在改善胃癌术后并发脓毒症AKI患者预后的应用效果。

表1 各组治疗前后相关理化指标比较(各组n=35，x±s)

注：与常规CBP对照组治疗后比较aP<0.05,bP<0.05；CBP为连续血液净化

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性对照研究，选择2010年1月至2013年12月我院和长海医院重症监护病房收治的胃癌术后48 h内并发脓毒症AKI的70例患者为研究对象。按数字表法随机分为早期行CBP的治疗组和常规行CBP的对照组，各35例。其中男性41例，女性29例；年龄44～65岁，平均(56.3±9.7)岁。2组年龄、性别、晨起体温、晨起收缩压、晨起心率、AKI分期等差异无统计学意义，有可比性。

1.2 筛选标准 (1)初诊为胃癌,行根治性切除术的患者；(2)术后48 h内并发脓毒症AKI，脓毒症诊断根据2001年美国胸科医师协会/危重病医学会制定的标准[4]，AKI的定义参照文献[5]的诊断标准；(3)排除不能配合治疗或中途放弃治疗、既往恶性肿瘤、免疫相关、出血性等疾病的患者。

1.4 观察指标 观察并记录患者2周治疗期间的生命体征，如24h尿量、体温、血压、心率等，理化指标包括肌酐、总胆红素、转氨酶、白细胞、白蛋白、C-反应蛋白(CRP)等。生存资料包括存活率，ICU住院时间，住院总费用等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验分析；计数资料以百分比表示，采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组治疗前后各项理化指标比较 治疗组2周内尿量恢复情况明显好于对照组(t=2.14,P<0.05)，尿素氮、肌酐、CRP水平明显低于对照组(P<0.05)，白细胞计数水平低于对照组,但差异无统计学意义(t=0.92,P>0.05)，白蛋白水平与对照组无明显差异(t=1.7,P>0.05)；治疗组APACHE Ⅱ评分、Marshall评分、SOFA评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 治疗组与对照组治疗后疗效及住院时间、费用比较 治疗组存活率明显高于对照组(t=4.643,P<0.05)；住院时间明显短于对照组(t=3.501,P<0.01)，住院总费用无明显差异(P>0．05)。见表2。

表2 治疗组与对照组治疗后疗效及住院时间、费用比较(各组n=35，x±s)

注：与常规CBP对照组治疗后比较aP<0.05,bP<0.05。CBP为连续血液净化

3 讨论

脓毒症AKI是创伤和手术后的常见并发症，伴有高病死率。有研究[6]证实，血清肌酐水平即使轻微升高就可增加急性肾功能不全患者的病死率。胃癌手术属于Ⅱ类手术，术中受到消化道等处细菌的感染几率很大，容易并发术后脓毒症。目前脓毒症致AKI的机制仍不完全明确，可能是炎症反应产生的炎症介质及内分泌系统产生的活性物质损伤肾脏组织造成。也有研究发现，多种生物分子如血小板活化因子、肿瘤坏死因子、内皮素等均可能参与其中[7]。这种情况下，临床上往往单纯的药物对AKI的疗效不理想。

自1977年Kramer将连续性血液滤过引入血液透析领域后，人们摆脱了传统的间歇性血液透析观念。同时由于连续性血液滤过操作简单易行，具有明确的超滤脱水能力，在急性肾损伤的救治中得到了广泛使用[8]。目前已衍生为一系列技术如：连续静脉-静脉血液滤过、连续动脉-静脉血液透析、连续性静脉-静脉血液透析滤过等，这些技术统称为连续性肾脏替代治疗。2000年，黎磊石院士在国际上首次提出了连续性血液净化的概念，并且阐述了这一技术的核心是持续地净化以及多器官功能支持。目前CBP已突破传统的肾脏病领域，广泛应用于危重病的救治中[9]。一般认为常规的血液透析由于快速地去除水分和溶质，血浆渗透压突然下降，容易导致患者得血流动力学失衡，而脓毒症急性肾损伤的病人往往血压不稳定、体温异常、心动过速等，常规血液透析可能进一步加重患者得病情。CBP的特点是：床边，血流动力学稳定，持续、缓慢、高效的滤过。与传统的间歇性血液透析相比，容量波动小，净超滤率低，无胶体渗透压改变，可以随时调整液体平衡，更符合生理，能有效改善患者的心血管功能。Ronco等[10]研究发现，早期血液净化治疗有利于改善患者预后可能与早期纠正内环境失调、维持内环境稳态、预防更严重的并发症有关。另外有研究结果显示脓毒症的早期优化补液易引起液体超负荷导致后期的预后恶化[11]，血液净化治疗有利于改善后期水负荷，争取营养支持的液体空间。

胃癌术后发生脓毒症一旦合并肾脏的损害，死亡率大大增加。由于大部分急性肾损伤是可逆的，理论上讲在其发展的任何阶段进行干预治疗均有望恢复其功能。然而在CBP治疗的最佳时机上，至今未有共识。本研究采用前瞻性病例对照研究，在排除可能的影响因素后，选择连续6 h尿量<0.5 ml·kg-1·h-1为界定标准，以6 h和24 h为早期治疗和常规治疗的区分，得到了较为客观的结果。研究结果显示，早期治疗组2周内尿量恢复情况明显好于对照组，尿素氮、肌酐、CRP水平明显低于对照组，提示早期行CBP治疗有益于患者肾脏功能的持续恢复。虽然治疗组2周内白细胞计数水平低于对照组，但差异无统计学意义，提示早期行CBP治疗并不能显著改善患者的感染情况，仍需要依靠有效的抗生素治疗。早期治疗组2周内白蛋白水平和对照组无明显差异，一方面提示早期CBP治疗不能显著改善患者营养状况，但这也可能与治疗过程中补充外源性白蛋白有关。早期治疗组APACHE Ⅱ评分、Marshall评分、SOFA评分均低于对照组，提示早期CBP治疗能有效的持续改善患者生理状况、器官功能；早期治疗组存活率明显高于对照组，平均住院时间明显短于对照组，提示早期行CBP治疗能减少部分患者死亡，提高救治成功率，并有效缩短住院时间;但住院总费用两组间无明显差异。由此可见，早期CBP能有效改善患者的机体生理状态和加快器官衰竭的功能恢复，并显著提高患者的生存率。

总之，早期血液净化治疗能保持患者时血流动力学稳定，持续改善实验室指标，胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤的患者要把握CBP治疗时机，早期治疗有积极的临床意义，尿量改变可作为早期启动血液净化治疗的实用性指标。

[1] Franco R, Giovanni C, Daniele M. Long-term results after R0 resection in the surgical treatment of gastric cancer[M].Milan: Grafiche Porpora, 2012:125-130.

[2] Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, et al. Acute renal failure in intensive care units-causes,outcome,and prognostic factors of hospital mortality;a prospective,muhicenter study[J]. Critical Care Med, 1996, 24(2): 192-198.

[3] Colombo C, Ronellenfitsch U, Yuxin Z, et al. Clinical, pathological and surgical characteristics of duodenal gastrointestinal stromal tumor and their influence on survival: a multi-center study[J]. Annal Surg Oncol, 2012, 19(11): 3361-3367.

[4] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Intens Care Med, 2003, 29(4): 530-538.

[5] 急性肾损伤专家共识小组．急性肾损伤诊断与分类专家共识[J]．中华肾脏病杂志，2006，22(11)：661-663．

[6] Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study[J]. J Am Soc Nephrol, 2004, 15(6): 1597-1605.

[7] Messmer UK, Briner VA, Pfeilschifter J. Tumor necrosis factor-alpha and lipopolysaccharide induce apoptotic cell death in bovine glomerular endothelial cells[J]. Kidney Intern, 1999, 55(6): 2322-2337.

[8] Santos OF, Boim MA, Barros EJ, et al. Role of platelet activating factor in gentamicin and cisplatin nephrotoxicity[J]. Kidney Intern, 1991, 40(4): 742-747.

[9] Ma SY, Liu CY. Continuous renal replacement therapy on patients of multiple organs dysfunction syndrome with acute renal failure[J]. 中国危重病急救医学, 2003, 15(2): 97-99.

[10] Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial[J]. Lancet, 2000, 356(9223): 26-30.

[11] Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality[J]. Critical Care Med, 2011, 39(2): 259-265.

(本文编辑：甘辉亮)

Application of early continuous blood purification in patients with gastric cancer complicated with postoperative sepsis and acute kidney injury

GeZhenghua,WuHao

(DepartmentofNephrology,RudongPeopleHospital,Rudong226400,China)

Objective To explore clinical significance in early continuous blood purification (CBP) in patients with gastric cancer complicated with postoperative sepsis and acute kidney injury (AKI).Methods A prospective analysis was made in the study. Seventy gastric cancer patients complicated with postoperative sepsis and AKI were chosen as our research subjects from the intensive care units (ICUs) of our hospital and Changhai Hospital, from January 2010 to December 2013. The subjects were randomly divided into the early continuous blood purification group (or the treatment group) and the routine CBP control group (or the control group), each consisting of 35 subjects. All patients were treated according to the principle of cluster treatment of postoperative gastric cancer and sepsis. Clinical data of the patients in the 2 groups were collected, then, comparisons were made in the level changes of urine output, serum creatinine, C reactive protein (CRP), white blood cells (WBC), albumin and other indicators, as well as survival rate, hospitalization time and total medical costs. Finally, evaluations were made on the clinical effects of early CBP on the patients with gastric cancer complicated with postoperative sepsis and AKI.Results The urine restoration for the treatment group was significantly better than that of the control group(P<0.05), and the levels of urine nitrogen, creatinine and CRP were obviously lower than those of the control group (P< 0.05). WBC level for the treatment group was lower than that of the control group, but without statistical significance. There was no significant difference in albumin level for the treatment group, as compared with that of the control group. APACHE, Marshall and SOFA scores for the treatment group were all lower than those of the control group (P< 0.05). Survival rate for the treatment group was significantly higher than that of the control group (P< 0.05). Average hospitalization time for the treatment group was significantly shorter than that of the control group (P< 0.001), However, there was no obvious difference in the total cost of hospitalization, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05).Conclusion Early CBP could effectively increase the survival rate of patients with gastric carcinoma complicated with severe sepsis and AKI, help to restore the levels of urine and creatinine and shorten hospitalization time.

Gastric cancer after surgery; Sepsis; Acute renal injury; Continuous blood purification

226400 江苏 如东，如东县人民医院肾内科(葛正华)；第二军医大学附属长海医院肾内科(吴颢)

R457

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.011

2015-03-12)