冠延长术在固定义齿修复中的临床应用

2015-03-24刘峻伶

大家健康(学术版) 2015年3期

刘峻伶

(四川荣县观山卫生院四川荣县 643113)

固定义齿修复，是一种临床广泛应用的义齿修复技术，指的是依靠固定装置或者粘结剂，将缺失牙与基牙或种植体连结在一起，从而对牙列中的一个或几个缺失牙进行修复，从而有效地恢复咀嚼功能、较好地保持美观和舒适效果。由于患者不能自行取戴修复体，因此所用的修复体也称为固定义齿。由于固定义齿的结构与桥梁相似，因此固定义齿也叫做固定桥。固定义齿不仅起到了恢复咀嚼器官的解剖形态和生理功能的作用，而且在相当长的一段时期内，对于预防牙颌疾病的发生和保持咀嚼器官的健康都能起到良好的效果。比如可以预防缺牙周围牙龈的萎缩、相邻牙齿的倾斜以及对颌牙齿的伸长，另一方面可以给予患者近似于真牙的舒适、美观和咀嚼的感受。然而，良好的固位对于固定义齿修复起着关键性影响，当作为固定义齿的基牙是残根残冠或者临床牙冠较短时，基牙就缺乏足够的固位力。临床上通常采用冠延长术充分暴露残根残冠断面后桩核修复、增长基牙临床牙冠长度，以提供良好的固位作用［1］。本文主要选取了我院于2012年10月至2014年10月期间收治的40例牙冠延长术治疗的患者，对采取的牙冠延长术治疗效果进行了回顾性的分析，并且对冠延长术在固定义齿修复中的临床应用进行了讨论和探究，同时对固定义齿修复术后12 个月的所有43 颗治疗牙的义齿固位效果进行复查，未发现修复体松动，固位边缘密合效果良好，未发现明显裂隙。固定义齿周围未见牙龈红肿和牙周袋患者自诉咀嚼功能较佳，无其他不适。并对术后的第1 个月、第3 个月及第6 个月时，治疗牙的牙龈沟深度和龈沟出血指数均高于对照牙，且差异具有统计学意义。现将具体的报告告知如下。

1.研究对象与方法

1.1 研究对象

本文选取了我院牙科门诊于2012年10月至2014年10月期间收治的40例牙冠延长术治疗患者(43 颗患牙)作为此次研究的对象，其中，男性患者为25例(患牙27例)，女性患者为15例(患牙16例)，大致年龄区间平均周岁在22～59 岁之间，平均年龄为40.5 岁。在所有的43 颗患牙中，有25 颗我们诊断为残根残冠，其残根断面几乎完全被牙龈覆盖，牙龈下与牙残根断面之间的距离小于3 mm，并且采取了有效的根管治疗;另外的18 颗患牙诊断为患者的牙冠过短，使用牙周探针平行牙长轴方向进行探查，分为8 个点位(即4 个轴线中央和4 个轴线角)的探查距离均小于3mm。最后采取术前对所有患牙进行常规的X线检查，其结果最后显示为摄牙片显示患牙残根残冠根充严实，冠根比小于1:1，均排除根分叉等牙周疾病，而且所有研究对象没有合并全身系统性疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 冠延长术手术

第一，做好准备工作，探查明确残根残冠的断端范围和位置，预测手术后龈缘所在位置，据此作为手术切口。若在前牙区域，应当充分考虑术后龈缘与邻牙的协调性和美观性。第二，进行内斜切口，如果附着牙龈的缺乏足够宽度，则进行根向复位瓣切口。然后，将全厚瓣翻开，根据需要去除残存的牙龈组织和肉芽，充分暴露残根残冠断面。第三，使用高速涡轮对牙槽骨进行部分切除，使断端距离牙槽骨嵴顶距离不小于3mm，或者使基牙的临床牙冠长度增长到5mm，以达到生物学宽度的要求。若处于上前牙区域，应当充分考虑牙龈形态的协调性和美观性，清除残留在根面上的牙周膜纤维，防止手术后复发再生;第四，修补调整龈瓣的形态、厚度及位置，将其复位至牙槽嵴顶处，缝合后放置牙周塞，进行压迫止血，待牙龈形态和位置复位满意后，给予牙周保护剂。手术后进行常规护理，术前护理，和患者进行交流沟通，让患者不要过于紧张让患者清楚了解这只是一场小手术，尽量在术前一周吃清淡的食物，保持口腔清洁;术中护理，手术中，医生尽力和患者沟通，让患者放轻松，打消患者的不安和恐惧心理，让手术顺利的进行;术后护理，术后谨遵医嘱，食物尽量清淡，避免吃太硬的食物，同时保持口腔清洁卫生。最后7 天之后去医院进行拆线处理［2］。

1.2.2 固定义齿修复

在换牙冠延长手术后的第6 到第8 周时间里，我们对所有的43 颗患牙进行固定义齿修复，其中，有25 颗残冠残根患牙进行桩核烤瓷冠桥修复。固定义齿修复后的第1 个月、第3 个月、第6 个月以及第12 个月，我们分别进行对患牙进行复查，这样做的目的主要对固定义齿的龈沟深度、龈沟出血指数、咀嚼效果、固位体边缘等进行检查，同时将同颌对侧同名健康牙作为对照牙进行一个对比。

1.3 统计学处理

我们分别测量患牙和对照牙的龈沟深度、龈沟出血指数，所得数据以均数±标准差的形式表示。应用SPSS18.0 统计软件对数据进行统计分析，统计方法采用t 检验，将P=O.05 作为检验是否具有统计学意义的标准。

2.结果

2.1 一般情况

43例患者在修复术后第1 个月、第3 个月、第6 个月以及第12 个月进行复查，我们可以发现:所有固定义齿固位效果都是非常良好，并未发现义齿修复体出现松动的情况，固位边缘密合效果良好，未发现明显裂隙。同时也对患者在固定义齿周围未见牙龈红肿和牙周袋患者自诉咀嚼功能较佳，并无其他不适。这充分说明冠延长术在固定义齿修复中具有良好的治疗效果，尤其是在残根残冠基牙和临床牙冠过短基牙的修复过程中，冠延长术发挥着十分重要的作用。

2.2 牙龈沟深度

患者在修复术后第1 个月时，治疗牙与对照牙的牙龈沟深度分别为(2.26 ±0.15)和(2.21 ±0.17);术后第3 个月时，治疗牙与对照牙的牙龈沟深度分别为(2.24 ±0.17)和(2.22 ±0.14);术后第6 个月时，治疗牙与对照牙的牙龈沟深度分别为(2.23 ±0.20)和(2.21 ±0.18);术后第1 个月时，治疗牙与对照牙的牙龈沟深度分别为(2.22 ±0.15)和(2.21 ±0.12)。术后第1 个月、第3 个月及第6 个月时，治疗牙的牙龈沟深度均高于对照牙，经检验P ＜0.05，差异具有统计学意义。术后第12 个月时，治疗牙的牙龈沟深度依然高于对照牙，但经检验P ＞0.05，差异没有统计学意义。

2.3 龈沟出血指数

患者在修复术后第1 个月时，治疗牙与对照牙的龈沟出血指数分别为(0.91 ±0.31)和(0.87 ±0.35);患者在修复术后第3 个月时，治疗牙与对照牙的龈沟出血指数分别为(0.90 ±0.45)和(0.87 ±0.39);患者在修复术后第6 个月时，治疗牙与对照牙的龈沟出血指数分别为(0.88 ±0.34)和(0.84 ±0.40);患者在修复术后第1 个月时，治疗牙与对照牙的龈沟出血指数分别为(0.87 ±0.37)和(0.86 ±0.43)。患者在修复术后的第1 个月、第3 个月以及第6 个月时，治疗牙的龈沟出血指数均高于对照牙，经检验P ＜0.05，差异具有统计学意义。患者在修复术后第12 个月时，治疗牙的牙龈沟深度依然高于对照牙，但经检验P ＞0.05，差异没有统计学意义。

3.讨论

3.1 研究结果的讨论

根据以上资料，本文研究结果显示为，患者在固定义齿修复术后第12个月的所有43 颗治疗牙的义齿固位效果良好，未发现患者义齿修复体有任何松动，并且固位边缘密合效果良好，未发现有明显裂隙。固定义齿周围未见牙龈红肿和牙周袋患者自诉咀嚼功能较佳，无其他不适。患者在术后第1 个月、第3 个月及第6 个月时，治疗牙的牙龈沟深度和龈沟出血指数均高于对照牙，且差异具有统计学意义。但是，术后第12 个月复查时，治疗牙的牙龈沟深度和龈沟出血指数与对照牙的差异没有显著性。这个结果与相关的文献报道相吻合，充分说明了冠延长术在固定义齿修复中具有良好的治疗效果，尤其是在残根残冠基牙和临床牙冠过短基牙的修复过程中，冠延长术在义齿修复中发挥着十分重要的作用。

3.2 冠延长术

冠延长术，是在符合牙周生物学宽度(BW)的原则下，通过手术的方法，适当去除牙龈组织和牙槽骨，暴露合适的临床牙冠高度，同时对牙龈形态进行修复和改善。所谓的生物学宽度(BW)，是一个与修复学密切相关的牙周学概念，指的是龈沟底与牙槽嵴顶之间至少应当保留2mm 左右的距离，包括大约1.07mm 的牙周纤维结缔组织和大约0.97mm 的结合上皮。假如修复体的龈边缘位置向龈方延伸过度，造成结合上皮或者是牙周纤维结缔组织的损伤，则对生物学宽度造成了破坏，进而导致慢性牙龈炎症或牙周袋。所以，在固定义齿修复过程中，需要时刻保持对牙周组织形态及其侵犯程度的准确判断，为龈边缘做好预留，从而决定手术中牙龈和牙槽骨的清除量。有相关资料研究证实，冠延长术的临床治疗效果明显优于牙龈切除术和根牵引术，对于促进牙周组织的早日康复具有十分重要的作用。本文通过对43例患牙的冠延长术临床观察，所有基牙的牙周组织在术后都保持了良好的健康状况。

3.3 冠延长术的适应症

在义齿修复中，冠延长术的适应症主要可以表现为以下几个方面，第一，冠延长术应当满足固定义齿修复的适应症，充分考虑基牙条件、缺牙数目、缺牙部位、口腔卫生状况等各种情况;第二，关于基牙的选择，临床上普遍遵循的原则:冠根比≤1:1。在残冠残根基牙的桩核修复中遵循的另一原则:桩长≥冠长，桩长≥2/3 根长，牙槽骨内桩长≥牙槽骨内根长的1/2，如果残根残冠的条件不符合原则要求，则不能当做基牙;另一方面，如果临床冠较短的牙齿倾斜度超过了30 度，也不能当做基牙。第三，医护人员应当与患者实现良好的沟通交流，让患者了解固定义齿修复和冠延长术的优缺点、手术过程、术后治疗及预后结果等过程。

3.4 术后修复的时机

冠延长术的建立，是基于生物学宽度(BW)的原理。术后生物学宽度在冠延长术后在根方重建，位于牙槽嵴顶上方的龈沟结合上皮及结缔组织不断向根方延伸，导致牙龈缘的位置不断变化，临床上的主要表现为牙龈退缩。在术后修复时机的选择上，不同学者的观点也有所不用。根据相关文献资料报道，Davarpah 等认为，牙龈以上的修复体可在术后1－1.5月时开始牙体预备，然而对于牙龈以下的修复体，应当在后2 个月时才可以开始牙体预备。EricOakley 等在牙冠延长术后生物学宽度的重建观察中，3 个月后生物学宽度得以确认建立，牙龈缘位置稳定，结合上皮及结缔组织宽度保持不变。也有文献资料显示，术后1.5 个月－6 个月期间，龈缘位置仍会出现较大幅度的改变。因此，如果进行固定修复的时机过早，将增大牙龈退缩的发生几率，进而暴露修复体颈缘线，不仅影响了美观，而且容易导致继发龋;另一方面，如果让修复体承受咀嚼压力过早，也会增加固定修复的失败几率。本文所选取的43例患牙，均于冠延长术后1.5－2 个月进行了固定义齿修复，在修复后1、3、6、12 个月随访复查中，未发现龈缘位置的明显变化，结合固定义齿修复的整体效果，可以认为修复时机的选择是比较合适的。

3.5 冠延长术的细节改进

由于残根残冠的断面位于龈下，如果直接采取牙龈切除术的，术后牙龈会再次生长至先前的水平，强行进行修复就会破坏生物学宽度，进而引起牙周组织炎症。相比而言，牙冠延长术切除牙龈的同时，清除了部分牙槽骨，从而增加了牙齿的暴露量，使之符合生物学宽度的标准，有利于牙龈形态的完善和修复。

目前，我们查阅了相关研究文献中，发现关于术中骨嵴冠方应暴露的牙体组织高度还缺乏十分明确的统一标准。有些患牙的斜裂达龈下，可采用根面磨改的方法减少去骨量，采用改良的小号球钻(所谓的改良，是在距球钻末端的3mm 和4mm 处刻画刻度线)，这样可边去骨边测量，本文中的3 颗采用此方法的患牙不仅获得了满意的治疗效果，而且显著提高了磨骨效率。

当残根残冠的断面位于龈下时，手术中常将残根残冠断面作为参照，去除牙槽骨约龈下4mm 处。但是，如果由于美容原因湖综合部分牙体位于龈上，则需要对更多牙体组织进行暴露，这种情况下临床上往往缺少简单有效的的参照。在常规方法中，多以术前制作的导板作为参照;另外有部分学者提出，在行内斜切口后暂不对游离端牙龈进行切除，并以游离端牙龈的边缘作为参照。术前制作导板的常规方法，较为准确但较为复杂，增加了手术步骤和费用;而游离端牙龈的边缘位置不稳定，难以作为准确的参照点。本文选取的病例，在实施内斜切口后，切除游离端牙龈，对切端牙体组织到龈缘距离进行测量，在这个距离的基础上再增加3mm，即得到预期的去骨位置。这种方法较为简便易行，而且具有较高的准确性，适用范围也较为广泛。

本文选取的43例患牙中，有3 颗患牙的手术过程中，按照常规方法进行时，先切开牙龈，暴露1.0mm 的残根断面，然后翻开牙龈瓣、去除牙槽骨，但在进行缝合的过程中，腭侧龈瓣不能紧贴根面，难以将龈缘牵拉到预定位置。出现这种情况的原因，可能是腭侧龈瓣可移动性差，且腭侧断面较深，不能完成修整移行。这种情况下，对这3 颗患牙采取了改良方案，先翻瓣、去骨、缝合，然后使用电刀将腭侧龈切除至暴露断面1.0mm处，并腭侧瓣表皮侧进行修补使其菲薄。术后的随访复查中，3 颗患牙龈瓣均于预定位置愈合，且断面暴露效果良好。

本文选取的研究对象中，手术临床效果的满意及基本满意率总计93%，说明冠延长术在固体义齿修复中的疗效值得肯定，也与大多数文献资料的研究相符合。术后效果不满意的4例患牙，其断面暴露不理想的位点主要是邻面或者后牙根分叉区，说明这两个位点的断面暴露问题可能是牙冠延长手术的难点之一。在邻面位点，由于邻牙的阻碍，去骨难度较大，如果去除牙槽骨过多，则容易导致术后"黑三角"或者影响邻牙健康;如果去除牙槽骨过少，则断面暴露效果不佳。在后牙牙冠延长术过程中，由于为了防止根分叉病变，去除牙槽骨受限，断面暴露不理想，目前尚未找到妥善的解决方案。