糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点与介入治疗

高桂花 张 孝 付容珍

糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点与介入治疗

高桂花 张 孝 付容珍

目的 总结分析糖尿病合并细菌性肝脓肿临床特点及治疗方案。方法 回顾性收集2010年1月～2014年4月住院治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿患者23例临床资料进行观察、分析。结果 静脉应用胰岛素控制血糖与抗感染，配合介入治疗效果显著。讨论 糖尿病合并细菌性肝脓肿临床表现不典型，病情较重，早期诊断具有临床意义；积极控制血糖、感染、配合介入治疗在临床上取得显著疗效。

糖尿病；细菌性肝脓肿；介入治疗

细菌性肝脓肿多由胆道、肠道、呼吸道感染引起，是糖尿病严重并发症。糖尿病是细菌性肝脓肿重要易患因素，随着糖尿病发病率增高，糖尿病患者自身免疫力低下、代谢紊乱，细菌性肝脓肿发病风险、几率增高，因此早期诊断治疗具有临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者男15例，女8例，年龄51～76岁，平均年龄（56.00±2.32）岁。临床表现：高热、寒颤23例，纳差、恶心呕吐13例，腹胀、乏力19例，右上腹或剑突下疼痛不适14例，黄疸8例，肝肿大19例。胆道感染11例，肺部感染6例，尿路感染4例，上呼吸道感染1例，不明原因感染1例，酮症酸中毒14例、胸腔积液3例。其中右叶脓肿14例，左叶9例，病灶直径大于5cm。其中3例为多房性脓肿，其余为单房性脓肿。糖尿病病程6～18年。所有病例根据临床症状、体征，实验室、影像学资料确诊，排除肝脏良、恶性肿瘤。

1.2 辅助检查

1.2.1 实验室检查 空腹血糖为6.9～25.5mmol／L，餐后2 h血12.8～28.7mmol／L，糖化血红蛋白8.5%～12.9%。白细胞计数（15.1～23.4）×109，中性粒细胞83.4%～96.2%，末梢血涂片可见中毒颗粒，肝功能谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶< ALT)、碱性磷酸酶轻度升高，总胆红素升高不明显或者正常，白蛋白24.1～36.7g／L。采取常规厌氧菌培养提高细菌培养阳性率。急性期患者血液细菌培养阳性有3例为革兰氏阴性杆菌，脓液培养分离出革兰氏阴性杆菌5例，革兰氏阳性菌1例。肺炎克雷伯氏菌4例，埃希氏大肠杆菌3例，草绿色链球菌1例，金黄色葡萄糖球菌1例；用抗生素患者分离出克雷伯杆菌2例、铜绿假单胞菌1例、变形杆菌1例。分离出厌氧菌脆弱类杆菌2例、微需氧链球菌3例，分离出厌氧菌和需氧菌混合性感染1例。细菌培养阳性率39.1%。

1.2.2 影像学检查 B超、CT、MRI测定脓肿部位、大小1.2cm×1.9cm～5.3cm×6.1cm。DSA造影确定脓肿距体表深度、穿刺点、手术引流入路。

1.3 诊断标准及疗效评价标准 2型糖尿病诊断参照1999年制定诊断标准。肝脓肿诊断标准为：（1）B超和CT、MRI诊断肝脓肿；（2）穿刺抽出脓液、手术引流出脓液；（3）排除结核性或阿米巴性肝脓肿。疗效评价标准：（1）痊愈：临床表现消失，脓肿愈合；（2）显效：临床表现消失，脓肿缩小超过50%；（3）有效：临床表现明显好转，脓肿缩小少于50%；（4）无效：临床表现无改善，脓肿无缩小或扩大。以治愈、显效、有效总和计算有效率[1]。

1.4 治疗：（1）加强营养支持冶疗，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质、酸碱平衡紊乱，补充新鲜血液、血浆、白蛋白。（2）糖尿病饮食：高蛋白、低糖、高纤维素易消化，根据三餐前血糖、餐后2h血糖及睡前血糖调整胰岛素用量，使空腹血糖控制5.8～8.6mmoL/L，餐后2h血糖6.0～11.0mmol/L。（3）抗生素依据细菌培养及药敏选择第三代头孢菌素头孢哌酮钠4.0g或左氧氟沙星0.4g与甲硝唑0.5g联用静脉输注。（4）介入治疗在西门子Artis Zeego大型数字减影血管造影机下，定位测量进针方向及距离后，确定穿刺点局麻后嘱病人屏气，进针抽出脓液20mL做细菌培养，注入造影剂碘佛醇DSA造影下，22G穿刺针置入导引钢丝于脓腔内，拔出穿刺针，将局部皮肤用刀片切一小口，然后顺着导引钢丝插入扩张器，反复扩张几次，退出扩张器，用Seldinger技术置入外引流管内端于脓腔内，尽量放于脓腔低处DSA造影证实，固定导管，将引流管与三通管相连，接上引流袋。术后24h用无菌生理盐水反复冲洗，每隔3d进行1次；待脓腔直径<1cm、无脓液引出、患者全身情况良好时拔除引流管。

2 结果

在介入治疗基础上，抗生素足量、联合使用，加强全身治疗，体温、血白细胞下降以及脓肿吸收，临床肝脓肿治愈。平均住院天数为(27±12)d。1例患者脓肿大脓腔多房终因感染中毒性休克合并心、肺、肾多脏器功能衰竭死亡。本组病例肝脓肿治愈率95.7%，病死率4.3%。本组病例介入治疗未发生损伤血管神经组织等并发症。

3 讨论

3.1 糖尿病合并细菌性肝脓肿发病机制

3.1.1 糖尿病合并细菌性肝脓肿是严重消耗性疾病，机体长期处于高糖尤其合并酮症酸中毒代谢紊乱状态，导致（1）免疫球蛋白非酶糖化，免疫活性下降,血液白细胞趋化吞噬杀菌能力、细胞介导免疫能力下降；（2）革兰氏阴性菌在高血糖组织中易生长；（3）长期高血糖机体处于负氮平衡，免疫球蛋白、补体、T细胞、B细胞抗体数目减少，淋巴细胞转化降低，可溶性白细胞介素-2受体异常，NK细胞活性减退。机体受到感染由于免疫功能、杀菌能力下降，细菌不易清除，易形成播散性感染，因此细菌性肝脓肿发生几率是非糖尿病患者3.6倍[2-3]。糖尿病患者发生胆道、呼吸道、尿路感染，未及时处置，病原菌随血流进入肝脏繁殖形成脓肿，导致细菌性肝脓肿，因此，积极控制感染可以有效预防细菌性肝脓肿发生。

3.1.2 细菌性肝脓肿由化脓性细菌引起肝内化脓性继发性感染性疾病，通过胆道、门脉系统血行、肝邻近组织感染入侵肝脏形成肝脓肿。细菌性肝脓肿是糖尿病合并感染严重并发症，糖尿病患者免疫功能低下，血糖控制不佳时细菌性肝脓肿更易发生。细菌易在高血糖中生长，代谢紊乱使肝、胆、胰、胃肠功能失调，诱发胆系疾患引发肝脓肿[4-6]。肝脏与胆道、肠道相通，血运丰富，单核巨噬细胞系统强大吞噬作用，不易发生原发性肝脏化脓性感染，故肝脓肿多由继发性感染引起。

3.2 糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点 最常见寒颤、高热、肝区疼痛、肝脏不同程度肿大，临床诊断并不困难。早期病例，属多发性小脓肿、脓肿部位较深，易误认为肝脏毗邻其它脏器炎症、不明部位感染，不明原因发热待查而误诊为胆囊炎、膈下脓肿、原发性肝癌、右侧胸膜炎及右肾周围炎。发热原因待查由于糖尿病患者多伴有神经血管方面病变，痛觉敏感性降低，发生肝脓肿腹痛症状不明显。肝脓肿质地坚硬表面有结节，常被误诊为肝癌。细菌性肝脓肿诊断常因缺乏典型症状和体征，易误诊和漏诊，穿刺抽出脓液后确诊或剖腹探查后明确[7-8]。2型糖尿病患者如发现肝占位，血糖控制不佳，年老、病程长、抵抗力下降，同时潜在感染如胆道、肺部、尿路，应警惕细菌性肝脓肿发生，需反复B超、CT、MRI检查，达到早期确诊。细菌性肝脓肿以右叶多发，多为单个病灶，脓腔较大，病情发展快、症状重，引起严重败血症及多器官功能衰竭死亡。本组病人以男性为主，肝右叶脓肿占60.9%，细菌以肺炎克雷伯菌杆菌为主(44.4%)，与糖尿病患者血管内膜异常是肺炎克雷伯氏杆菌血源性播散易患因素有关[9]。

3.3 介入治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿的指征及注意事项在常规内科治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿基础上，引入介入治疗。介入治疗适应症广，并发症少，年老体弱、脏器功能不全、全身衰竭、不能耐受手术、全麻的患者可考虑介入治疗。在大型数字减影血管造影机下清楚显示病变大小、位置、病灶内坏死空洞区、与周围结构解剖关系。精确进针部位、角度和深度，避免损伤血管、邻近组织。介入治疗需做好以下4点：（1）穿刺点选择脓肿壁后方引流，减少并发症发生；（2）穿刺成功后注入造影剂，明确脓肿为单房或多房，与周围结构有无相通。多房性脓肿疗效较单房性差，穿刺时将较大脓腔先抽吸，根据情况可将其间隔刺穿，以期取得较好疗效；（3）冲洗脓腔予低压多次冲洗；（4）导管位置在术中、术后根据病情及时调整，术后用生理盐水冲洗，保持引流通畅[10]。

本组病例在积极抗感染、胰岛素控制血糖基础上，配合介入治疗效果显著，是一种安全、微创、操作简单、并发症少、治疗效果好的方法，为细菌性肝脓肿治疗开辟了一条新路。

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Objective To summarize and analyse the clinical characteristics and the treatment of diabetesmellitus accompanied by pyogenic hepatic abscess. Methods Retrospectively collect the clinical datas of 23 cases of diabetes mellitus accompanied by pyogenic hepatic abscess treated in our hospital in recent January 2010 - April 2014, then objective and analyse. Results Intravenous application of insulin for glycemic control and anti-infectioncooperating with interventional therapy has significant effect. Discussions Clinical characteristics of diabetes mellitus accompanied by pyogenic hepatic abscess are not typical and the condition is rather serious. Early diagnosis has a clinical significance.Conclusion Positive treatments for glycemic control and anti-infection cooperating with interventional therapy has a significant clinical effect.

Diabetesmellitus; Hepatic abscess; Interventional therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.016

内蒙古 014010 内蒙古医科大学第三附属医院感染疾病科（高桂花 付容珍） 包头市包钢三医院介入科（张孝)

高桂花 E-mail:Zhangpuyao9535@126.com