急性出血性脑卒中并发低钠血症的临床表现及诊治研究进展

蒙炳干

急性出血性脑卒中并发低钠血症的临床表现及诊治研究进展

蒙炳干

低钠血症作为急性出血性脑卒中的并发症之一，也是临床常见的重型代谢紊乱症之一，对患者预后会产生严重的不良影响。急性出血性脑卒中患者并发低钠血症的机制主要为：脑耗盐综合征（CSWS）与抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），研究二者的临床表现，才可能及时改善低钠血症，进一步改善预后。本文主要对近年来急性出血性脑卒中并发低钠血症的临床表现、诊断与治疗的研究情况进行综述。

急性出血性脑卒中；低钠血症；临床表现；诊断；治疗

急性出血性脑卒中患者合并低钠血症的原因有很多种，如呕吐诱发血钠降低、使用噻嗪类利尿剂等。同时多数患者不能正常饮食，其水钠摄入受到过分限制，或者高热以至于分泌大量汗液，补充钠元素不足引起低钠血症[1]。为了提高急性出血性脑卒中伴随低钠血症患者的生存质量，本文对于这种病患者的临床表现特征、诊断及治疗研究进展综述如下。

1 临床表现

曹华[2]、孙文革[3]研究认为，急性出血性脑卒中并发低钠血症的临床表现与患者血浆钠浓度的下降速度及其严重程度相关。若患者的血浆钠浓度在120mmol/L以上，其临床表现症状一般不明显。若出现临床症状，多为表情冷漠、头痛、呕吐、肌肉痉挛疼痛、烦躁不安、食欲下降、思维杂乱、嗜睡等。同时患者身体质量会出现一定程度的变化，心率改变，有体位性低血压出现，颈静脉扩张，非典型性认知功能障碍等，个别患者的腱反射深度受到抑制。刘蓉等[4]研究中急性脑卒中患者的临床表现为精神萎靡、嗜睡、昏迷、意识下降、恶性、妄等，综合分析为意识水平下降、消化道症状、精神症状等。急性脑卒中患者容易产生低钠血症，患者的血钠含量下降，会造成细胞外渗透压的下降，加剧患者脑水肿的表现，急性脑卒中发病后1周内会并发低钠血症。在临床治疗中认为急性脑卒中并发低钠血症临床表现出现时，是脑卒中病情的加重，为此在治疗中会增加脑卒中治疗药物，进而造成病情的恶化。所以为了有效的提高急性脑卒中并发低钠血症的治疗效果，需要对其临床表现有一个正确的判断，并采取及时、有效的治疗方案，提高治疗有效率，降低全身性强直性阵挛发作、严重的脑水肿及呼吸骤停等症状，甚至死亡的发生。

2 诊断

临床将患者血清钠在135mmol/L以下定义为低钠血症，并通过检验血液电解质进一步明确，将低钠血症分成低渗、等渗和高渗3种不同类型。其中脑出血患者合并的低钠血症常引起血浆低渗透压，以至于尿钠排泄量过多或者诱发水潴留现象，继而可能形成脑水肿。临床一般通过检测患者尿渗透压、血浆渗透压、评价其有效血容量状态实施诊断[5]。

柴欣、张晓燕[6]进行的急性脑卒中并发低钠血症的临床分析，病情的诊断，采用根据第四界全国脑血管病学术会议修订的各类的脑血管病诊断标准，确诊患者的病情，并对患者进行实验室检查，对患者进行血钠、血浆渗透压、尿钠、尿渗透压、红细胞压等进行测定，如果患者的血钠含量在134～125mmol/L，则判定为重度低钠血症。孙顺成，王兰芝，于鹏飞等[7-8]的研究中，将血钠含量＜135mmol/L，作为低钠血症的诊断标准。

侯博儒等[9]认为，如果联合患者临床表现症状、实验室检测以及钠出入量仍旧不能有效诊断时，需实施中心静脉压检查，当患者中心静脉压在6mmHg以下，毛细血管楔压在8mmHg以下显示为血容量不足时，可以诊断为脑耗盐综合征，相反则为抗利尿激素分泌异常综合征。

3 治疗

近几年脑卒中等心脑血管疾病的发病率呈现上升的趋势，严重影响患者以及其家人的身心健康，给患者以及患者的家人带来了较大的伤害。急性期脑卒中会出现一些列的并发症和临床反应，例如消化道出血、精神萎靡等，低钠血症就是其中较为严重的并发症之一。急性出血性脑卒中并发低钠血症的发病机制不同，不同的发病机制，治疗方案不同，从其发病机制上进行分析可以将其分为脑耗盐综合征、抗利尿激素分泌异常综合征。

3.1 脑耗盐综合征的治疗

3.1.1 无症状的CSWS 当患者机体内体液减少，也许是抗利尿激素增加导致的代偿性反应，需采用渗盐治疗法，以维持机体血容量，当其血容量与正常水平相近，进行水排泄能够慢慢改善低钠血症。但若是患者出现盐耗与血容量不足症状，则需连续性补充钠盐与相关液体[10]。

3.1.2 有症状的CSWS 针对需要补充高渗盐的急性出血性脑卒中合并低钠血症患者，闫喜功[11]研究认为，可以用中心静脉输注浓度为3%的NaCl改善患者血液低渗状态。在补充盐分的同时，补充体液，每天常规低分子右旋糖苷约500mL，如果有必要则还需补充白蛋白，每天补液量保持4000～5000mL，改善脑灌注，维持循环所需血量，进而降低脑梗死及血管痉挛的发病率。此外，必须注意补充钠元素速度太快则可能导致桥脑或者桥脑外组织出现渗透性脱髓鞘脑病。吴睿等[12]、高叶梅等[13]研究认为，渗透性脱髓鞘脑病多出现在补液速度大于每天12mmol/ L之上的患者身上，少数出现在每天9～10mmol/L的患者身上，合理控制补液速度需在每天8～10mmol/L之间，且要求患者血钠提高速度每天低于0.5mmol/L。针对病情较严重的患者，开始的几个小时补液速度可以快速，但需要依据患者每天实际需要的补液数量合理补充。孙明莉等[14]研究认为，考地松能够直接作用于肾小管，提升钠重新吸收情况，患者每天采用醋酸氟考地松0.1～0.2mg，2次/d口服，待其血钠恢复正常状态以后逐渐减少剂量，连续服用2d可以明显提高治疗效果。

3.2 抗利尿激素分泌异常综合征的治疗 抗利尿激素分泌异常综合征即SIADH，属于血容量正常或者较高的血容量状态，需要合理调节患者水分的摄入即可获得理想疗效。通常调节患者每天的摄水量保持在500～1000mL范围内；也可用推注速尿的方法排除患者细胞外过多水分，一般情况下在限水治疗2～3d后患者血钠水平会提高，如果患者有严重的低钠血症出现，需要立即补充钠元素[15]。近年来，临床越来越多地应用精氨酸加压素受体亚型Ⅱ-拮抗剂，为治疗抗利尿激素分泌异常综合征提供了新途径。

4 小结

综上所述，急性出血性脑卒中合并低钠血症的发病原理主要分为脑耗盐综合征与抗利尿激素分泌异常综合征，在诊断、治疗过程中需要合理评价患者血容量状态，对症治疗，方能获得理想治疗效果。此外，利钠肽与低钠血症密切相关，可能直接在患者的第Ⅲ脑室腹侧区产生作用，诱发血管扩张，进而导致血液低钠血症，对此临床需要进一步加强研究。

[1] 王晖,刘桂发.急性出血性脑卒中并发低钠血症的危险因素及预后因素研究[J].当代医学，2012,18（7）：158-162.

[2] 曹华.重症脑卒中低钠血症108例临床分析[J].海南医学，2008，6(5):119-120.

[3] 孙文革.重型颅脑损伤并发低钠血症的诊疗体会[J].中国现代药物应用，2008，3(1):56-58.

[4] 刘蓉,张俊琦.急性脑卒中并发低钠血症230例临床分析[J].中华保健医学杂志，2009，7(4):126-129.

[5] 刘磊,许百男.神经外科患者术后低钠血症诊断及治疗[J].实用诊断与治疗杂志，2008，4(3):106-109.

[6] 柴欣,张晓燕.急性脑卒中并发低钠血症的临床分析及对策[J].中国美容医学,2012,21(12):458-459.

[7] 孙顺成,王兰芝.急性脑卒中并低钠血症52例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(8):58-59.

[8] 于鹏飞.急性脑卒中并发低钠血症的临床研究[J].中国伤残医学,2009,17(4):91-92.

[9] 侯博儒,任海军.中枢性低钠血症的诊断和治疗(附128例报告)[J].国际神经病学神经外科学杂志，2009，2(1):35-38.

[10] 姚勇，熊丽.重症颅脑损伤并发低钠血症的诊疗分析[J].当代医学(学术版),2008,14(18)：83-84.

[11] 闫喜功.高血压脑出血患者低钠血症的诊断及治疗[J].当代医学，2010，16（9）：162-165.

[12] 吴睿，刘合玉.颅内血肿微创穿刺清除术并发脑耗盐综合征58例临床分析[J].中国老年学杂志，2011，8（19）：246-248.

[13] 高叶梅，张辉.脑颅肿瘤放疗致脑耗盐综合征120例临床分析[J].医学信息，2014，9（11）：334-336.

[14] 孙明莉，贡旭楠.3例脑耗盐综合征治疗体会[J].中国急救医学，2009，8（12）：286-289.

[15] 郭晓蕙，董爱梅.提高抗利尿激素分泌异常综合征的诊治水平[J].中华内分泌代谢杂志,2011，4（11）：196-198.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.008

广西 533000 广西百色市右江区人民医院急诊科 （蒙炳干）