腹壁切口疝26例手术治疗分析

吴 军 李峰鸣

(江苏省响水县中医院 224600 响水县小尖中心卫生院 224611)

腹壁切口疝是腹部外科手术后的常见并发症之一，源于缝合的腹壁肌肉筋膜组织的愈合不良或松弛。其发病率为2% ～11%［1］，感染切口的切口疝发病率可达23%。腹壁切口疝不能自愈，且随着病程和年龄的增加有增大趋势，如无手术禁忌症均应手术治疗。我院自2009年1月至2013年6月间收住腹壁切口疝病人26例，均予手术治疗，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组26例腹壁切口疝中，男性10例，女性16例。年龄38～78岁，平均(57.4±12.4)岁。其中60岁以上20 例，占 76.92%。体重指数(BMI)28.1 ±1.6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺(COPD)7例;合并有前列腺增生症4例;合并有糖尿病4例。中线切口疝16例，占61.54%，侧腹壁切口疝10例，占38.46%。疝环最大径2.0～13.0cm，平均(7.2±3.8)cm;其中小切口疝(＜3cm)3例，中切口疝(3～5cm)5例，大切口疝(＞5cm)16例，巨大切口疝(＞10cm)2 例［2］。

1.2 治疗方法(1)术前准备:常规术前检查，包括肺功能、心脏彩超、胸片、腹部CT及彩超等;根据病史、体征及影像学检查情况，评估腹腔粘连程度，严重者术前常规留置胃肠减压管;对于年龄≥60岁、有吸烟史、肺功能不全、过度肥胖的病人，术前10～14d逐渐将疝内容物还纳，腹带加压包扎，锻炼心肺功能;术前1d予清洁灌肠行肠道准备。术前30～45min预防性使用抗生素［3］。(2)手术方法:选择全麻或硬膜外麻醉，确保术中肌肉组织松弛。对于3例小切口疝使用单纯缝合修补法，要点是尽量剔除疝环周围的疤痕组织，恢复原有的解剖层次，然后用单股不吸收线或可吸收的合成缝线逐层缝合腹壁组织。对于其余23例切口疝均采用了加用补片的开放性手术修补法，材料均采用国产复合聚丙烯补片。19例采用腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置法:以原手术切口并切除手术疤痕后进腹，游离皮下组织和筋膜至疝囊;松解游离疝囊周边粘连，逐步解剖出疝环;沿疝环周边仔细分离腹膜前间隙，分离面要达到或超过疝环5cm，注意保护疝囊的和腹横筋膜的完整性，确切止血，勿损伤内脏;测量做成腹膜前间隙的面积(即:疝环的直径+疝环外已游离的5cm的间隙)，并以此面积的大小裁剪补片;将补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上。4例采用腹壁肌肉前放置法:在疝最高处，切皮找到疝囊及疝环，仔细解剖出疝环，充分游离皮下组织达疝环边缘，再向其外侧游离5cm以上;打开疝囊，回纳疝内容物后缝合疝囊;在腹壁肌的腱膜层外置入补片，以不可吸收合成缝线间断缝合补片边缘，使补片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再将疝环边缘的坚强组织与补片间断缝合一圈;于皮下组织与补片之间放置引流装置。

1.3 术后处理(1)严密监测生命体征的变化情况，发现异常及时处理。(2)继续应用抗生素，持续时间根据病人的情况而定;对腹胀明显的病人予持续胃肠减压，并加强营养支持。(3)腹带加压包扎3个月以上或更长时间;禁止剧烈活动或重体力劳动［3］。

2 结果

3 讨论

本组26例术后恢复顺利，无严重并发症。切口感染或脂肪液化2例，通过敞开切口引流、换药痊愈，无需手术取出补片。血清肿2例，经穿刺抽吸，同时进行腹带加压包扎等处理后痊愈。截至2013年2月，92.3%(24/26)的病人获得随访，随访时间3个月～3年，未发现慢性疼痛及复发病例。

腹壁切口疝是腹部外科常见的术后并发症，其病因复杂多样，主要为病人和与原手术相关的因素。(1)自身因素，包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础性疾病等，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟等;(2)使用不当的切口关闭技术和缝合材料;(3)术后出现的切口血肿、感染或脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等;(4)术后早期的持续性腹胀和突然间的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等［4］。

近年来，外科医生对于“腹壁切口疝不能自愈”这一观点已经达成一致，因此，除有禁忌症外，对腹壁切口疝病人均需采取积极手术治疗。手术方法包括:单纯缝合修补、使用补片的加强修补、常规修补术、腔镜修补术、杂交修补术等。由于医院的条件所限，我院仅开展前两种方法;本组3例小切口疝采用单纯缝合修补，19例采用腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置法，4例采用腹壁肌肉前放置法;腹膜腔内放置术本院尚未开展。

本文回顾性分析26例腹壁切口疝的病例资料发现，术后无严重并发症的发生，说明腹壁切口疝补片修补及单纯缝合修补(小切口疝)相对于基层医院来说是安全可行的。具体措施总结如下:(1)手术时机的选择，对无感染的切口疝病人，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察(3个月以上)再行修补手术;对有切口感染的病人，则宜在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间的临床观察(6个月以上)再行修补手术［5，6］。急诊手术时，考虑术后感染的风险，应谨慎使用补片。(2)充分的术前准备，包括①积极处理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特别是心肺疾病的处理;②加强营养支持，改善病人一般情况，提高愈合能力;③适应性锻炼;④预防性应用抗生素，可明显降低手术切口疝感染发生率，特别是高龄、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。(3)术中操作注意事项，包括①电刀功率避免过大，减轻切口组织液化。②手术过程动作要轻柔，认真辨认和保护腹壁神经，避免不恰当的分离和缝合，以防神经损伤和术后神经痛，降低复发率。③为减少血清肿的发生，应尽可能多地切除疝囊或电灼疝囊壁使其与周围组织粘连;可在疝缺损的中央行补片的经皮全层缝合以缩小死腔;补片上放置负吸引流。④补片最好覆盖超过疝缺损边缘5cm，以防止由于补片皱缩导致疝复发［7］。⑤补片的缝合固定尽量使用单股不吸收或可吸收的合成缝线，不建议使用编织丝线，其原因是一旦细菌隐匿于编织线内，人体的巨噬细胞很难将细菌去除［7］。⑥必要时切口采用减张缝合［8］。

现代疝外科强调“个性化”治疗，手术治疗应考虑病人全身状况、腹壁缺损情况、手术的风险、医院的条件以及经济负担能力等。因此，腹壁切口疝的手术治疗不仅需要熟练的手术技巧和丰富的临床经验，还需要在围手术期的对病人情况进行全面评估，这样才能达到最佳的治疗效果。

［1］李基业，马颂章.腹部手术切口疝手术治疗方案［J］.中华普通外科杂志，2004，19:125.

［2］唐健雄.腹外疝手术治疗规范化实施与质量控制标准［J］.中国实用外科杂志，2014，34:55 ～58.

［3］陈革，唐健雄.我国疝和腹壁外科治疗指南及相关质量控制标准解读［J］.中国实用外科杂志，2014，34:409～412.

［4］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南(2014版)［J］.中国实用外科杂志，2014，34:487 ～489.

［5］Dan H，Shell IV，Jorge D，et al.Open repair of ventral incisional hernias［J］.Surg Clin N Am，2008，88:61 ～83.

［6］Shankaran V，DanielJ，Weber BS，et ai.A review of available peosthetics for ventral hernia repair［J］.Ann Sueg，2011，253:16 ～26.

［7］杨福全.腹壁切口疝手术几个要点问题［J］.中国实用外科杂志，2014，34:403 ～404.

［8］何金英.腹壁切口疝无张力修补12例.腹部外科，2010，23:316～317.