早期宫颈癌术后骨转移9例

齐 璇，刘 辉

早期宫颈癌术后骨转移9例

齐 璇1，刘 辉2

宫颈肿瘤；恶性；早期；骨转移

我国是宫颈癌发病率较高的国家之一，每年新增发病数超过13万，占女性生殖系统恶性肿瘤发病的73%～93%[1]。骨转移是晚期恶性肿瘤常见的并发症，宫颈癌患者也存在骨转移，但文献报道不多，而早期宫颈癌骨转移的报道就更为少见。武警上海总队医院妇科2008-03至2014-04收治9例早期宫颈癌术后骨转移患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例中，7例先期在外院和2例在本院(均为三级医院)行根治性子宫切除术及术后辅助治疗。术后因疼痛，进一步行核磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)或全身骨显像(ECT)检查诊断为骨转移。年龄35～53岁，中位年龄41岁。

1.2 FIGO分期及辅助治疗 Ⅰb期6例，Ⅱa期2例, Ⅱb期1例。术前1例Ⅱb期接受1疗程PT方案化疗，所有患者术后均接受辅助治疗，6例接受化疗和放疗联合治疗，放疗剂量为5000 cGy。3例仅接受PT方案化疗(表1)。

1.3 病理分型 宫颈鳞状细胞癌8例，其中非角化性鳞癌3例，中-低分化鳞癌5例，分化程度均为中或中-低分化。1例小细胞神经内分泌癌患者为临床Ⅰb1期，术后联合放化疗，但术后4个月即发生多处且远处骨转移。9例宫颈浸润深度均超过1/2，其中达3/4者5例，全层浸润4例。除1例病历资料不完整，未记录淋巴脉管间隙浸润(LVSI)情况外，7例LVSI，1例Ⅱb期溃疡型患者术前行PT方案化疗一疗程，术后标本虽未发现LVSI，但术后3个月即出现左侧耻骨转移。盆腔淋巴结阳性2例均发生多处或远处骨转移；7例盆腔淋巴结阴性患者骨转移发生于骨盆及腰椎，均无远处转移(表1)。

1.4 骨转移情况 术后2～40个月，中位数为8个月。术后行PT方案化疗的3例发生骨转移时间平均为6.3个月，6例行放化疗联合治疗的患者骨转移发生时间平均15.5个月，放射总剂量为5000 cGy，同时行顺铂1次/周增敏治疗。单处转移7例，其中转移至骨盆4例，分别发生于骶骨、坐骨、耻骨、髂骨；转移至腰椎3例。多处转移2例，其中1例发生于骶椎和颅骨，1例发生于腰椎和胸骨(表1)。

1.5 预后 随访8～24个月，7例骨转移后6～19个月死亡，平均12个月。

表1 早期宫颈癌术后骨转移患者详细资料

2 讨 论

宫颈癌患者临床采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期标准，将宫颈癌分为Ⅰ～Ⅳ期，临床分期决定了治疗方案及预后，临床分期Ⅰ期、Ⅱ期为早期宫颈癌，其肿瘤转移发生率低，而骨转移实属少见。

2.1 发生率 恶性肿瘤患者尸检发现30%～79%伴有骨转移，但临床确诊骨转移的发病率远远低于上述比例。文献[2]报道，宫颈癌骨转移的发生率为4%～6%，而Mohanty等[3]报道为0.8%～2.3%。而早期宫颈癌骨转移暂无大样本报道，赵旸等[4]报道167例宫颈癌患者中5例发生骨转移，占2.99%，其中3例为早期，占1.8%。张茜等[5]报道了40例宫颈癌骨转移中7例为早期宫颈癌，占17.5%。本组9例临床分期为Ⅰb1～Ⅱb期，其中6例为Ⅰ期，提示宫颈癌骨转移并非发生于晚期患者，早期患者也要警惕骨转移发生的可能。

2.2 骨转移发生情况 本组发现骨转移为术后2～40个月，中位数为8个月。因此，宫颈癌患者术后复查，除常规检查外，有疼痛、活动受限等主诉时，应考虑有骨转移的可能，即使是早期患者，术后有主诉时应行MRI、PET-CT或ECT检查以明确诊断。特别是有下列情况：(1)病理类型为中、低分化的小细胞神经内分泌癌和鳞癌。本组中8例鳞癌发生早期骨转移，未发现宫颈腺癌骨转移的病例，考虑宫颈癌的发病中鳞癌比例高，腺癌发生率低，是否腺癌容易发生淋巴转移尚不确定。翟明慧等[6]报道，宫颈鳞癌与腺癌的肿瘤生长方式存在差异。(2)肿瘤浸润深、发生LVSI。本组中肿瘤浸润深度均超过3/4，肿瘤细胞穿透内皮细胞层到LVSI被认为是肿瘤转移的重要步骤，一旦出现LVSI就有淋巴结和远处转移的可能。文献[7]报道宫颈癌Ⅰa期中LVSI的发生率为6%～71%，但淋巴结转移率仅2%～3%，LVSI出现时不一定有淋巴结转移。笔者认为，肿瘤浸润深度超过3/4、有LVSI的患者骨转移的危险性大大增加，而化疗后无淋巴脉管间隙浸润不能作为判断预后的参考。

2.3 转移途径、部位 骨转移的途径包括：(1)肿瘤细胞直接浸润宫旁组织，到达骨盆；(2)经脊椎静脉系统(Batson静脉系统)转移至骨盆和椎骨；(3)血行转移，多至四肢骨、胸骨、肋骨等；(4)淋巴结转移，常由腹主动脉旁淋巴结引流至椎体形成转移[2]。好发部位以椎骨最常见，可能的原因：(1)椎体有丰富的无瓣膜的静脉丛，血供丰富；(2)宫颈癌主动脉旁淋巴结转移较多，可直接浸润或淋巴引流至椎体。其次为骨盆，同样，盆腔也存在丰富的无瓣膜的静脉丛，宫颈癌也易转移至骨盆骨[8]。本组7例单处转移，转移至骨盆4例，分别发生于骶骨、坐骨、耻骨、髂骨；转移至腰椎3例。多处且远处转移2例，发生于骶椎和颅骨、腰椎和胸骨转移。杨琳琳等[9]报道1例宫颈癌颅骨转移，估计与肿瘤外周血微转移有关。

2.4 预后 肿瘤患者一旦发生骨转移预示预后不良，多于一年内死亡。对宫颈癌而言，骨转移也是预后不良的标志。宫颈癌发生骨转移后的平均生存时间为7个月，发生骨转移的患者从宫颈癌的诊断到死亡时间平均小于24个月[10]。本组7例于发现骨转移后6～19个月死亡，平均12个月，2例随访中。

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(2014-12-29收稿 2015-05-25修回)

(责任编辑 武建虎)

齐 璇，本科学历，主任医师，E-mail: qxljy111@163.com

1.201103，武警上海总队医院妇科；2.073000 定州，武警8640部队医院妇产科

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