脉搏指示连续心排血量技术对食管癌根治术血流动力学监测的应用

刘 娜，徐悦利，马 丽，路 艳，李 玲，李汝泓

脉搏指示连续心排血量技术对食管癌根治术血流动力学监测的应用

刘 娜1，徐悦利1，马 丽2，路 艳1，李 玲1，李汝泓1

脉搏指示剂连续心排出量；食管癌根治术；血管外肺水指数；血流动力学

食管癌患者因进行性进食困难、术前胃肠道准备、开胸单肺通气、手术部位操作、术中液体治疗等因素的影响，均可引起围术期血流动力学改变。脉搏指示连续心排血量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)技术是一项微创血流动力学监测技术，根据 PiCCO监测数据指导补液，可改善围术期患者血流动力学状态，维持重要器官血液灌注，防止发生肺水肿等并发症[1]。本研究通过观察PiCCO技术在食管癌根治术中监测血管外肺水和血流动力学指标的变化，评价其临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012-12至2013-09承德医学院附属医院胸外科住院的食管癌患者20例(男15例，女5例)。入选标准：年龄45～70岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 术前白细胞比容≥0.32,血红蛋白≥100 g/L, 白蛋白≥30 g/L, 无凝血功能障碍，无心、肺重要脏器疾病，无电解质酸碱平衡紊乱，无PiCCO导管置入禁忌证，术前未使用可能影响血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)生成或消除的药物(如血管活性药物、糖皮质激素等)。本研究经过该医院伦理委员会同意, 患者或家属签署知情同意书。

1.2 PiCCO监测的建立 患者入室在局部麻醉下经右颈内静脉放置7 F中心静脉导管及股动脉放置4 F动脉热稀释导管(PV2014L16, Pulsion Medical Systems AG)并将其连接到PiCCO监测仪(Pulsion Medical Systems, 德国)，经中心静脉处的温度感受器的固定仓4 s内匀速注射冰盐水(<8 ℃)10～15 ml，进行首次冰盐水校正，监测仪自动描记热稀释曲线并记录单次心输出量(CO)。15 min内重复上述操作3次，系统自动取平均值，进行校准连续心输出量，并记录血流动力学相关指标。

1.3 术中液体管理 按照现代麻醉学术中液体管理方案，根据4-2-1法则术中总输液量(ml)=术前禁食水丧失量+生理需要量+继续损失量[2]。患者入室至术毕，背景输液量为匀速输入复方乳酸钠林格液10 ml/(kg·h)，维持胸内血容量指数(ITBVI)为800～1000 ml/m2。当ITBVI<800 ml/m2时，按3 ml/kg输注6%羟乙基淀粉130/0.4，15 min内输完，必要时分次给予去氧肾上腺素或麻黄碱；当ITBVI>1000 ml/m2时，静脉给予呋塞米0.1 ml/kg。术中维持血红蛋白≥90 g/L,血细胞比容≥0.3，平均动脉压≥65 mmHg, 必要时输注浓缩红细胞。

1.4 监测指标 记录麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、单肺通气30 min(T3)、肺复张双肺通气30 min(T4)、手术结束(T5)和术后24 h(T6)各时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)、ITBVI等指标及术中糖皮质激素、血管活性药物使用情况。

2 结 果

术中所有患者手术均顺利完成，无一例应用糖皮质激素、血管活性药物及呋塞米。术后随访未发现与PiCCO操作相关的并发症发生。PiCCO监测指标的比较 与T1时点相比，T2时点的MAP、CI、ITBVI均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与T1时点相比，T5时点的MAP、CI显著升高。与T1时点相比，T4、T5时ITBVI明显升高；T3和T4时点的EVLWI显著高于T1时点(表1)。

表1 食管癌患者血流动力学监测指标 ±s；n=20)

注：与T1比较，①P<0.05；T1为麻醉诱导前，T2为麻醉诱导后，T3为单肺通气30 min，T4为肺复张双肺通气30 min，T5为手术结束，T6为术后24 h

3 讨 论

PiCCO是新型心排血量监测仪，可全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化。本研究结果显示，与麻醉诱导前相比，患者麻醉诱导后HR增快，MAP、CI、ITBVI均显著降低，与食管癌患者存在不同程度的隐性低血容量及麻醉诱导后血管扩张导致回心血量降低有关。而后通过液体治疗，机体自身代偿机制逐渐恢复，未引起血流动力学紊乱。随着输液量的增加，术毕时MAP、CI明显高于麻醉诱导前，肺复张双肺通气30 min和术毕时ITBVI明显高于麻醉诱导前，提示围术期液体管理在稳定循环血容量的同时，提高CI，有利于组织的灌注和氧合。容量性指标ITBVI由全心舒张末期容积和肺血容量组成，反映心脏容量的真实情况[8]，保证了患者的血流动力学指标监测的可靠性。Oshima等[2]研究证实，与CVP相比，ITBVI与CI有更好的相关性，ITBVI是评估食管癌根治术患者心脏前负荷的有效参数。本研究中将ITBVI控制在该范围是为了防止限制性输液可能导致的潜在的多个脏器的低灌注及尽量避免容量超负荷会引起呼吸、循环系统的并发症。

EVLW指肺间质内液和肺泡内液，能准确地反映肺水肿的严重程度，判断肺水肿的特异性、敏感性均优于X线胸片和血气分析[3]。研究表明，连续监测ITBV及EVLW能够更准确、及时地反映体内容量的变化[4]。本研究显示，与麻醉诱导前比较，单肺通气30 min及肺复张双肺通气30 min时点EVLWI显著升高但均在正常生理值范围内(3～7 ml/kg),且术毕时EVLWI与与麻醉诱导前比较差异无统计学意义。术中EVLWI的增高可能与单肺机械通气、手术操作及体位改变等因素有关。手术结束时EVLWI有所恢复，可能是机体通过一系列的反馈调节来维持EVLWI的稳态。

本研究采用PiCCO技术监测CI、ITBVI及EVLWI等指标变化，保证了食管癌患者的血流动力学指标监测的可靠性，避免了患者围术期血流动力学波动，可为指导术中液体治疗提供直接证据。

[1] Bein B, Meybohm P, Cavus E,etal. The reliability of pulse contour derived cardiac output during hemorrhage and after vasopressor administration [J]. Anesth Analg, 2007, 105(1):107-113.

[2] Oshima K, Kunimoto F, Hinohara H. The evaluation of hemodynamics in post thoracic esophagectomy patients [J]. Hepatogastroenterology, 2008, 55(85):1338-1341.

[3] Fernández-Mondéjar E, Guerrero-López F, Colmenero M.How important is the measurement of extravascular lung water [J].Curr Opin Crit Care, 2007, 13(1):79-83.

[4] Hudson E, Beale R. Lung water and blood volume measurements in the critically ill patients [J]. Curr Opin Care, 2000, 6(3):222-226.

(2015-04-14收稿 2015-05-10修回)

(责任编辑 岳建华)

2014年承德市科学技术研究与发展计划项目(20142051)

刘 娜，在读博士，主治医师，E-mail:1562720096@qq.com

1.067000，河北省承德医学院附属医院麻醉科；2.100700 北京，北京军区总医院麻醉科

李汝泓，E-mail: ruhongli1027@163.com

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