以舌象为主要辨证依据分型治疗小儿多动症40例

黎 欣 杨 昆

成都中医药大学附属医院儿科(成都610072)

以舌象为主要辨证依据分型治疗小儿多动症40例

黎 欣 杨 昆

成都中医药大学附属医院儿科(成都610072)

目的：观察以舌象为主要辨证依据，对小儿多动症进行中医分型论治的临床疗效。方法：60例小儿多动症患者随机分为2组，治疗组40例，对照组20例。治疗组以舌象为主要辨证依据，结合主要症状，分为肝肾阴虚，肝阳上亢型、痰热内扰型、心脾两虚型，分别予六味地黄丸加减、黄连温胆汤加减、归脾汤加减，水煎液口服，对照组予利他林口服，疗程均为8周。入组前、服药后第4周，服药后第8周对SNAP-4量表评分，Conner氏量表多动指数进行比较，观察其治疗效果及不良反应。结果：两组临床疗效比较无显著性差异；两组组内治疗前后SNAP-4量表症状积分、Conners氏量表多动指数有显著性差异；两组组间治疗后SNAP-4量表症状积分、Conners氏量表多动指数无显著性差异。结论：以舌象为主要辨证依据，对小儿多动症进行中医分型论治的临床疗效与利他林相当，且没有明显不良反应。

小儿多动症又称儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)，是儿童时期常见的行为障碍性疾病，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。目前中医药在治疗该病方面已取得了良好疗效，其辨证思路主要从辨脏腑(主要是心、肝、脾、肾)和辨虚实(如：心肝火旺、痰热内扰、肝肾阴虚、心脾两虚等)入手，但笔者在长期临床实践中发现，大部分多动症患儿临床表现相似，且缺乏伴随症状，临床辨证有一定难度。通过前期课题”小儿多动症证候分布规律的研究”[1]，总结出以舌象为主要辨证依据的方法并运用于临床，取得满意效果，现总结如下：

临床资料 60例均系本院门诊患者，按就诊时间顺序，随机分为两组。治疗组40例，男32例，女8例；年龄6～14岁，平均8.1岁，病程1～9年。对照组20例，男16例，女4例；年龄6～14岁，平均8.3岁；病程1～8年。两组性别、年龄、病程等经统计学分析(χ2检验)均无显著性差异(均P>0.05),具有可比性。

诊断标准 西医诊断标准:参照中华医学会精神分会制定的《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)以及《儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议》[2]制定。

中医辨证分型 通过前期课题“小儿多动症证候分布规律的研究”[1],总结出小儿多动症临床最常见的中医证型及各证型的辨证要点，发现舌象是其中主要辨证依据之一[1]。常见证型如下：

肝肾阴虚，肝阳上亢型 多动、冲动、注意力不集中，性急易怒，动作笨拙，或有发育欠佳，遗尿，盗汗，大便干结，舌质红，舌苔薄或少苔，脉细弦。

痰热内扰型 多动难静，多言多语、性格暴躁、注意力不集中，睡卧不安，大便干，舌质红，舌黄腻，脉滑数。

心脾两虚型 注意力不集中、心神不宁但不暴躁，记忆力差，食欲不振，睡眠欠佳，面色少华，舌质淡，舌苔薄白，脉细。

纳入标准 ①符合西医儿童注意缺陷多动障碍诊断标准；②年龄6～14岁；③近2周内未用过利他林、匹莫林等神经兴奋剂及针对多动症的中药。

排除标准 智力低下类似儿童注意缺陷多动障碍表现者。

治疗方法 治疗组 肝肾阴虚，肝阳上亢型:治以滋肾养肝，潜阳止动，方用六味地黄丸加减(熟地黄、丹皮、山茱萸、茯苓、山药、泽泻、菖蒲、远志、白芍、五味子、龙胆草、栀子各10g，煅龙骨、煅牡蛎各20g)，水煎服，每日1剂，分3次温服。疗程为8周。

痰热内扰型:治以清热化痰，宁心安神，方用黄连温胆汤加减(黄连6g,枳壳、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、龙胆草、栀子、菖蒲、郁金各10g,煅龙骨、煅牡蛎各20g)，水煎服，每日1剂，分3次温服。疗程为8周。

心脾两虚型:治以养心健脾，安神止动，方用归脾汤加减(党参、白术、当归、茯苓、菖蒲、远志、五味子、酸枣仁各10g,煅牡蛎、珍珠母各20g)，水煎服，每日1剂，分3次温服。疗程为8周。

对照组 口服利他林,开始每次口服5mg，1d2次，于早饭及午饭前服。以后根据疗效调整剂量，每周递增5～10mg，1d总量不宜超过60mg，节假日不服药。疗程为8周。

观察指标 SNAP-4量表症状积分[3]、Conners氏量表多动指数[4]。

疗效标准 参照《精神科评定量表手册》[4]、《儿童多动症临床治疗学》[5]疗效评价标准制定。①临床控制：服药后SNAP-4症状积分较治疗前下降≥90%，多动指数<1.1；②显效：服药后SNAP-4症状积分较治疗前下降≥60%，多动指数<1.5；③有效：服药后SNAP-4症状积分较治疗前下降≥35%，多动指数较治疗前下降，但仍≥1.5；④无效：临床症状、多动指数均无明显改善。

统计学方法 两组间疗效比较用χ2检验，各量表积分比较用t检验。

治疗结果 两组临床疗效 见表1。

表1 两组疗效比较 例(%)

组 别n临床控制显效有效无效控显率(%)治疗组407(17．5)13(32．5)12(30．0)8(20．0)50．0对照组204(20．0)7(35．0)6(30．0)3(15．0)55．0

注：与对照组比较，P>0.05,两组疗效无显著性差异。

两组SNAP-4量表症状积分比较 见表2。

表2 治疗前后SNAP-4量表症状积分比较

组 别治疗前4周后8周后治疗组36．2±6．3122．35±4．7618．53±7．36△对照组32．56±7．2123．65±5．1217．34±8．23△

注：△与本组治疗前比较，P<0.05，治疗前后有显著性差异 。

两组Conners氏量表多动指数比较 见表3。

表3 治疗前后Conners量表多动指数比较

组 别治疗前4周后8周后治疗组2．56±0．381．67±0．511．08±0．36△对照组2．45±0．251．72±0．341．16±0．16△

注：△与本组治疗前比较，P<0.05，治疗前后有显著性差异

不良反应 临床观察期间，治疗组无不良反应病例；对照组2例出现恶心， 3例出现厌食，1例出现失眠。

讨 论 儿童多动症以多动、冲动、注意力不集中为主症，是儿童时期常见的行为障碍性疾病。它容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和社会交往障碍，对患儿的健康成长十分不利。据报道该病患病率约3～5%，男女比例约4～9∶1[6]，目前越来越多地受到医生、家长和全社会的关注。目前治疗儿童多动症的主要手段是药物治疗，在此基础上辅以心理行为辅导。 西医治疗该病主要使用中枢神经兴奋类药物(如：哌醋甲酯等)，因其易出现失眠、眩晕、头晕、头痛、恶心、厌食等不良反应，甚至影响小儿的生长发育，常不能被患儿家长接受，因而寻求中医治疗的患者越来越多。古代医籍中没有关于小儿多动症的专门记载。本病属精神、情志方面疾病，中医认为人的精神情志活动与五脏有密切关系，同时，阳主动，阴主静，阴阳平衡，才能动静协调，正如《素问.生气通天论》指出：“阴平阳秘，精神乃治”。故其基本病机为“阴阳失衡，脏腑功能失调”，病位主要在心、肝、脾、肾，多以脾肾不足为本，心肝火盛，痰热内扰为标。该病是一种行为疾病，大部分多动症患儿临床表现相似，且缺乏伴随症状，故通过症状辨证有一定难度。通过前期课题“小儿多动症证候分布规律的研究”， 发现儿童多动症的中医证型以肝肾阴虚，肝阳上亢、心脾两虚、痰热内扰型最为常见，而各证型的舌象有很大区别，可作为主要辨证依据[1]。中医历来非常重视舌诊，在儿科的中医辨证中，舌诊更是具有举足轻重的地位，因为舌象的变化，能客观地反映正气盛衰、病邪深浅、邪气性质。尤其在一些慢性疾病中，当出现伴随症状少，“无证可辨”时，舌象往往对辨证起关键作用。正如《临证验舌法》书中所说：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌，………妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”儿童多动症患者都有多动、冲动、注意力不集中的特点，其中肝肾阴虚，肝阳上亢型和痰热内扰型的多动、冲动、注意力不集中均较突出，从舌象上看，肝肾阴虚，肝阳上亢型一般舌质红，苔薄白或少苔为多；而痰热内扰型大多舌质红，苔黄腻，舌象可作为二者的重要鉴别点。心脾两虚型多见于年龄稍大的孩子，常以注意力集中困难、记忆力差为主要表现，其多动、冲动的症状往往不突出，舌象特点为舌质淡红，苔白。基于上述观点，作者以舌象为主要辨证依据，结合其最突出的临床表现，分型治疗小儿多动症，并与口服利他林进行对照，结果显示，基于该种辨证方法的中医治疗疗效显著，与利他林比较无显著差异，且有不良反应少的优点，值得推荐。

[1] 黎 欣，夏隆江.儿童多动症证候分布规律的研究[J].陕西中医，2009，30(11)：1467.

[2] 《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会神经学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组,等.儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议.中华儿科杂志[J]，2006,44：758-759.

[3] 刘昱志(Yu-Chih Liu). Norm of the Chinese Version of the Swanson, Nolan and Pelham, Version IV Scale for ADHD[J].台湾精神医学,2006，20(4)：290-304.

[4] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科技出版社,2003.8

[5] 冷方南,李宜瑞.儿童多动症临床治疗学(修订版)[M].北京：人民军医出版社，2010：6.

[6] 郑 毅.儿童注意缺陷多动障碍防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007:3.

(收稿2014-07-16；修回2014-08-20)

多动症/中医药疗法 儿童 舌象 辨证论治

R748

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.007