原发性痛经患者子宫位置与经穴效应关系研究的多中心随机对照试验方案*

辛思源张鹏林驰王培李春华胡妮娟郝杰齐丹丹吴桂雯胡尚卿马良宵朱江◆□

承德医学院(承德 067000)

·实验研究·

原发性痛经患者子宫位置与经穴效应关系研究的多中心随机对照试验方案*

辛思源张 鹏▲林 驰△王 培△李春华◇胡妮娟△郝 杰△齐丹丹△吴桂雯△胡尚卿△马良宵△朱 江△◆□

承德医学院(承德 067000)

目的：拟通过前瞻性的多中心随机对照试验，来观察子宫位置与经穴效应的关系，以验证上述临床试验数据的二次分析结果。方法：按照中央随机方案将144例不同子宫位置受试者随机均等分为三阴交组、关元组和次髎组。于治疗前通过超声和妇科检查对每位受试者子宫位置进行评估，当视觉模拟量表(VAS值)≥40mm时，分别按其随机分组进行电针治疗，电针时间为30min，频率为2/100Hz，强度以患者能耐受为度，每位受试者治疗1次。采用疼痛视觉模拟评分量表VAS评价疼痛情况。采用临床症状评分量表RSS评价痛经伴随症状缓解情况。预期结果：拟通过前瞻性的研究，观察子宫位置与经穴效应是否有关系，并验证二次分析结果。预期结论：初步证实子宫位置与经穴效应具有一定的相关性关系；子宫位置可以作为临床上选穴治疗的依据之一，根据患者子宫位置的不同而采取不同的经穴进行治疗，可能发挥更佳的临床疗效。

本研究在电针干预原发性痛经和针刺干预寒湿凝滞证原发性痛经两项临床试验的基础之上进行，拟通过优化试验方案，实施前瞻性的多中心随机对照试验来观察子宫位置与经穴效应的关系，并验证前期研究中相关试验数据的二次分析结果。

1 研究对象 1.1 诊断标准 1.1.1 原发性痛经诊断标准:以加拿大妇产科协会的《原发性痛经临床指南》[1]为主要诊断标准。

1.1.2 子宫位置的诊断标准:妇科检查和B超应同时作为子宫位置的诊断标准。

子宫位置：正常的子宫位置一般呈轻度的前倾、前屈位。“倾”：是指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾，若朝向骶骨称后倾。中位(水平位)：是指宫体纵轴与身体纵轴相互平行。“屈”：是指宫体与宫颈间的关系。若宫体与宫颈形成向前开放的钝角则为前屈，若形成向后开放的钝角则为后屈。

体格检查诊断：一般通过妇科检查，即可确诊。双合诊可判断子宫是否前倾、前屈、后倾、后屈。

辅助检查诊断：运用B超检查，可判断子宫的位置。但必须留意，进行B超前，须使受试者保持适度的膀胱充盈，因膀胱适度充盈可形成良好的“透声窗”，便于观察病变[2]。故而，为防止B超前患者膀胱充盈过度而导致的子宫位置改变，应将妇科检查和B超应同时作为子宫位置的诊断标准。

膀胱充盈适度的标准：其超声图像如下：①纵切面：膀胱位于耻骨联合之后，腹壁后方，子宫之上。呈三角形，锐角朝上，下端略呈圆囊状。女性膀胱可因后方子宫位置或大小不同，使其形态不同，子宫可使膀胱有压迹，尤以前位的子宫明显。②横切面：充盈的膀胱的横切面为圆形，后方可有子宫压迹。

1.2 纳入标准 ①符合上述原发性痛经的诊断标准；②15～30岁的未育妇女；③月经周期基本正常(28±7)d ；④病程为6个月～15年；⑤连续3个月经周期的平均疼痛程度(视觉模拟评分量表VAS-P值)≥40 mm。

1.3 排除标准 ①属继发性痛经者；②合并有严重危及生命的原发性疾病者，以及不适宜于针灸者；③不能排除其他疑似疾病者；④妊娠、准备妊娠、哺乳期妇女。

2 假说及选穴依据 2.1 研究假说 传统医学认为，经穴三阴交是足三阴经的交会穴，对胞宫(子宫)的调控具有重要的作用。现代医学证实，三阴交对原发性痛经具有即刻镇痛效应。而子宫位置可能对原发性痛经有影响，三阴交是调控胞宫的重要经穴，由此推断，子宫位置和经穴三阴交可能具有一定的关系。关元穴属任脉，位于人体前面，与足三阴经相交会，任主胞胎，对胞宫也具有重要的调控作用；次髎属膀胱经，位于人体后面，为是治疗痛经的经验效穴之一。然子宫有三种不同的子宫位置，即子宫前位、子宫中位和子宫后位，而三阴交穴可能会对某一种子宫位置患者的调控效应具有相对的特异性，是否应针对三种不同子宫位置而选取不同经穴的治疗，仍然有待于临床试验的验证。

2.2 研究关键问题 拟通过一项前瞻性的多中心随机对照试验方案，并据此方案进行临床试验，以初步分析子宫位置与经穴效应是否有关系，存在何种关系。

2.3 试验目的 ①观察同一经穴对不同子宫位置的原发性痛经患者的镇痛效应是否有差异。②观察不同经穴对同一子宫位置的原发性痛经患者的镇痛效应是否有差异。③基于以上，研究子宫位置是否与经穴相关，子宫位置能否作为临床选穴治疗的依据之一。

2.4 选穴依据 2.4.1 按经选穴:陈氏[3]针对针灸治疗胞宫相关疾病的294篇临床文献进行分析显示：三阴交是最常见的与胞宫相关穴位，其次为关元穴。现代文献应用中胞宫相关经穴所在经脉以脾经最为常见，其次为任脉、膀胱经。在治疗痛经中，任脉以关元穴用穴频率最高，膀胱经以次髎穴用穴频率最高。

2.4.2 按部选穴:卜氏等[4]认为原发性痛经的现代选穴多取下肢部腧穴。其中又以小腿部腧穴最为常见。局部取穴中常取下腹部腧穴，以关元穴的应用最为多见，而上腹部腧穴的应用则相对较少。另外，腰骶部腧穴也常作为痛经的首选，又次髎穴是治疗痛经的经验效穴, 以次髎穴的应用最多。

以上可知, 原发性痛经现代针灸选穴分为局部选穴和循经远端取穴，局部选穴以腰骶、少腹部的腧穴为主，而循经远端选穴以三阴交为主。

2.4.3 按神经解剖与子宫位置的关系选穴:目前，穴位的神经解剖与子宫的位置的关系是选穴的主要依据之一。如三阴交穴所属的神经节段主要在L4～S2[5]，而子宫所属的神经节段主要在T11～L2及S2～S4，因此，三阴交穴与子宫有相同或相近的神经节段分布特点。有研究认为[6]刺激三阴交可影响T5～L1交感神经纤维，使子宫平滑肌得以舒张或收缩。腰骶部腧穴愈发得到现代医家的重视，这可能与神经解剖、生理有关。如：深刺骶部的次髎穴可触及盆腔神经丛，使痉挛的子宫平滑肌痉挛得以缓解, 同时还可以刺激机体，使体内脑啡肽升高, 提高痛阈[3]。

2.4.4 按临床经验选穴:原发性痛经现代针灸腧穴谱与古典文献的比较，古今均重视腹部和下肢部腧穴。古今最常用的腧穴均为三阴交和关元。马氏[7]等通过查阅文献对针灸治疗原发性痛经的取穴现状分析，结果显示：针灸治疗原发性痛经取穴主要分布于任脉与足太阴脾经，部位主要集中在腹部、下肢及腰背部；交会穴占很大优势；对于单穴的使用，三阴交、关元、次髎均为针灸治疗原发性痛经的常用单穴。

3 临床试验方案 3.1 试验设计 多中心、随机对照及与本研究相适应的盲法。①样本量：144例。②分组：分子宫前位、子宫中位、子宫后位三组，每组48例。③试验设计：将不同子宫位置原发性痛经患者按照中央随机方案分配到三阴交组、关元组和次髎组，于治疗前通过超声和妇科检查对每位受试者子宫位置进行评估，当视觉模拟量表(VAS值)≥40mm时，分别按其随机分组进行电针治疗，电针时间为30min，频率为2/100Hz，强度以患者能耐受为度。

3.2 穴位定位及刺激方法 ①穴位定位：根据国家1990年颁布的《腧穴国际标准化方案》[8]定位。②穴位刺激方法：根据全国六版《腧穴学》[9](上海科学技术出版社)。三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。直刺1～1.2寸。关元：在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸。直刺1～2寸。次髎：在骶部，当髂后上棘与后正中线之间，适对第一骶后孔。直刺1～1.5寸。(注：关元穴需排尿后进行针刺)。

上述穴位提插插捻转得气后，接穴位电针仪，频率2/100 HZ，强度以患者能够耐受为度，留针30min。

3.3 观察指标 ①安全性指标：晕针、血肿、局部感染、针刺后遗感。②疼痛评价指标：疼痛视觉模拟评分法：Visual Analogue Scale，VAS。③症状评价指标：痛经伴随症状评分量表(Retrospective Symptom Scale，RSS)。

3.4 观察时间 ①于疼痛开始的第一天，且VAS≥40mm进行针刺。②观察针刺前、留针5min、留针10min、起针即刻、起针后30min的VAS值。

注：起针即刻效应=治疗前VAS值-起针即刻VAS值；起针后效应=治疗前VAS值-起针后30minVAS值。

3.5 试验仪器 ①汉医牌一次性针灸针(0.25Ф×40mm，天津华鸿医材料有限公司)。②韩式穴位神经刺激仪(HANS-200，南京济生医疗科技有限公司)。

3.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，以P<0.05为差异具有显著统计学意义。

基线数据(年龄、初潮年龄、病程、经期、月经周期、针刺前VAS值。)采用ANOVA或Kruskal-Wallis H检验进行分析；干预前后各试点VAS值采用多组重复测量设计资料的方差分析；起针即刻效应与起针后效应采用ANONA或Kruskal-Wallis H检验进行分析；反应者比例、总体有效率采用R*C资料的卡方检验进行分析；痛经伴随症状的缓解采用配对t检验或Wilcoxon检验进行分析。

3.7 试验流程图

4 预期结果和结论 4.1 预期结果 ①同一经穴对不同子宫位置的镇痛效应有差异；②同一子宫位置对不同经穴的镇痛效应有差异；③子宫位置与经穴效应具有一定的相关性。

4.2 预期结论 ①子宫位置与经穴效应具有相关性；②可以根据患者子宫位置的不同而采取不同的经穴进行治疗，以达到最佳的临床疗效；③子宫位置可以作为临床上选穴治疗的依据之一。

5 讨 论 基于2006-973电针治疗501例原发性痛经患者和2012-973针刺治疗96例寒湿凝滞证原发性痛经患者两项临床试验数据的二次分析，来初步探讨子宫位置与经穴效应的关系。其结果尚未证实子宫位置与经穴效应相关性关系的存在。在上述研究基础上，本研究方案拟通过一项前瞻性的随机对照临床试验对上述研究二次分析结果加以验证，同时观察子宫位置与不同经脉经穴的关系，从而为针灸临床选穴提供相应循证医学依据。

基于上述两项临床研究，本研究的设计延续了前期研究设计的优点：①单穴研究是对经穴效应研究的较好设计，可以排除穴位配伍的混杂因素的影响。②单穴设计还可以进一步明确单穴的特异性效应，对针刺处方研究有重要意义。③电针相对于手针具有较强烈的刺激，可能会使经穴效应得到更好的诱发。且2/100Hz频率交替的刺激可以同时促使脑啡肽、内啡肽、强啡肽3种阿片肽释放，发挥协同镇痛效应。④原发性痛经是一种较为单纯的疾病，运用单穴治疗单纯疾病能够使经穴效应更明确。

本研究设计还具有以下特点：①本研究属于前瞻性的随机对照研究，分别从子宫前位、子宫中位和子宫后位的角度招募原发性痛经患者，并进行样本量估算后，实施子宫位置分层分析，将每个子宫位置患者随机分配到治疗组和对照组，在此基础上进行子宫位置与经穴效应关系的研究。各子宫位置样本量均衡，避免了上述研究中各子宫位置之间样本量偏倚过大而造成的统计数据偏倚，使假阴性结果出现的可能性有所减小。②本研究将原发性痛经患者子宫位置诊断标准加以严格明确，使子宫位置的诊断更加准确可靠。同时，为防止患者行B超前膀胱充盈过度而导致的子宫位置改变，应将妇科检查和B超应同时作为子宫位置的诊断标准，当二者检查结果不一致时，应认真排查，以免患者纳入有误。③上一研究中，三阴交、悬钟和非穴有共同分布的神经阶段，位置局限而接近，本身较小的效应差异可能会被较强烈的电针刺激所掩盖，因此，本研究根据子宫位置与经脉循行的关系选取相关经穴进行治疗。

基于上述讨论，本研究拟通过前瞻性的随机对照试验方案对前期两项试验数据的二次分析结果加以验证，同时进一步探讨原发性痛经患者子宫位置与经穴效应的关系，以期为临床上原发性痛经的治疗和选穴提供循证医学依据。

[1] 丛亚丽,邱仁宗.世界医学会赫尔辛基宣言涉及人类受试者的医学研究的伦理学原则[J].医学与哲学,2001,22(4) : 60-61．

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[9] 罗永芬. 腧穴学[M].上海:上海科学技术出版社, 1996.

(收稿2014-08-18；修回2014-09-20)

Research on the relationship between uterine position and acupoint effect in primary dysmenorrhea patients by multi-center randomized controlled trial

Cheng De Medical College(Chengde 067000)

Xin Siyuan Zhang Peng Lin Chi et al

Objective：Based on the above survey and analysis, a multi-center, randomized, controlled trial program was proposed to explore the relationship between uterine position and acupoint effect, and to verify the data results of above secondary analysis. Methods：According to the central random program, 144 PD participants of different uterine position were equally divided into three treatment groups with bilateral electroacupuncture at three acupoints respectively: SP6, CV4, and BL33. The uterine position of participants were diagnosed before the treatment. The intervention was carried out when the VAS score of menstrual pain was equal or more than 40mm on the first day, and lasted for 30 minutes with alternating 2/100 Hz waves at the highest intensity each participant could tolerate. Treatment only once per person. The improvement of pain was measured with a 0～100mm VAS values, and the improvement of symptoms was measured with a RSS values. Expected results：To observe the relationship between uterine position and acupoint effect and to verify the results of the secondary analysis by conducting a prospective study. Expected conclusion：Preliminary confirmed that uterine position related with acupoint effect to a certain extent. Uterine position may be one of the basis of selecting acupoints in clinical treatment. Depending on the uterine position to take different acupoints for treatment, may play a better clinical efficacy.

Primary dysmenorrhea Uterine position Acupoint effect Visual analogue scale

*国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(2012CB518506);国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(2006CB504503);国家自然科学基金面上项目(30973793);教育部博士点基金项目(20090013110005); 国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(2005CB523308)

原发性痛经 随机对照 子宫位置 经穴效应 VAS值

R271.113

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.055

△北京中医药大学针灸推拿学院(北京 100029);▲首都医科大学附属北京同仁医院针灸科(北京 100730);◇首都医科大学电力教学医院(北京 100073);◆国家中医药管理局针灸特色疗法评价重点研究室(北京 100029)

□通讯作者