苏秀海应用附子治疗消渴及兼证经验

名 医 传 承

苏秀海应用附子治疗消渴及兼证经验

于文霞

(河北省沧州中西医结合医院内分泌糖尿病科，河北沧州061000)

【关键词】消渴；糖尿病并发症；中药疗法；附子；名医经验；苏秀海

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.001

【中图分类号】R255.405.31；R286.99；R249

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)04-0485-03

作者简介：于文霞(1970—)，女，副主任中医师，学士。从事糖尿病临床诊疗工作。研究方向：中西医结合治疗糖尿病及其并发症。

收稿日期：(2013-12-16)

苏秀海(1958—)，男，河北省沧州中西医结合医院内分泌糖尿病科主任，主任中医师，河北省首届名中医，第三、四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余年，从事中西医结合治疗糖尿病及其他内分泌疾病，在中医药治疗糖尿病及其慢性并发症方面经验丰富，疗效显著。糖尿病属中医学消渴范畴，苏老师通读经典，博采众长，喜用张仲景经方，善用附子。在治疗消渴及其兼证时，亦大胆使用附子，旨在平衡脏腑阴阳，用其“阳中求阴，阳生阴长”之意。兹将苏老师应用附子治疗消渴及其兼证验案举隅如下。

1消渴，阴阳两虚证

例1李某，女，71岁。2011-10-10初诊。口干、多饮、多尿4年，手足怕冷3年。患者4年前无明显诱因出现口干多饮，夜尿频多。测空腹血糖(FPG)9.7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)15.9 mmol/L，在他院诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍+格列齐特治疗，血糖波动较大，口干多饮症状时轻时重，近3年手足怕冷明显。刻诊：口渴多饮，小便频多，夜尿尤甚，腰膝痠软，失眠多梦，四肢不温，畏寒怕冷，进食一般，大便正常，面色黯淡，舌淡红胖大，苔薄白，脉沉细。中医诊断：消渴。证属阴阳两虚。治宜阴阳双补。方用金匮肾气丸加减。药物组成：制附子(先煎)15 g，桂枝12 g，生地黄15 g，山茱萸10 g，泽泻6 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，太子参10 g，黄芪15 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。7 d后二诊，患者诉服药后上述症状好转，但仍口渴、怕冷、乏力，舌胖大，苔薄白，脉沉细。一诊方制附子加至30 g，再服7剂，口渴多饮、多尿、怕冷症状缓解。继服金匮肾气丸3 g，每日2次。4周后随访，患者口渴、怕冷、尿频症状消除而停药。

按：消渴以阴虚为本，但并不是整个疾病过程中仅有阴虚表现，其发病过程中会有阴损及气、阴损及阳的变化。或由于阳气不足，不能气化蒸腾水液，进而出现口渴、舌面少津等阴虚症状。本例老年患者，脏腑气血阴阳渐衰，阴液不足，口渴多饮，失眠多梦；肾阳亏虚，不能温煦蒸腾水液上濡脾肺，出现口渴不解，夜尿频多；手足不温，畏寒怕冷，腰膝痠软，舌质淡红、胖大少津，苔薄白，脉沉细均为阴阳两虚之象。《金匮要略》述“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。本例以金匮肾气丸为主治，方中生地黄滋阴补肾，填精益髓，壮水之主，为君药。辅以附子、桂枝温补肾阳，化气行水；山茱萸、黄芪、太子参补肝健脾益肾，补充精血，共为臣药。君臣相伍，阳得阴生，阴得阳化，阴阳相济，生化无穷。茯苓健脾渗湿；泽泻通调水道；牡丹皮清泻虚火，使方中补中有泻，补而不滞，共为佐使药。方中重用附子、桂枝，附子温阳，通行十二经，走而不守；桂枝通阳化气，温通肾阳，化气行水，引火归元，壮其少火，灶底加薪，蒸腾津液，水津四布，消渴缓解。

2消渴肾病，脾肾两虚证

例2张某，女，46岁。2012-09-17初诊。间断口干、多饮、多尿、多食12年，下肢水肿1个月。患者12年前诊断为2型糖尿病，未按时用药治疗，不控制饮食，近1个月出现倦怠乏力，下肢水肿。刻诊：下肢水肿，耳鸣眼花，夜尿频，手足不温，畏寒怕冷，大便秘结，舌黯红胖大，苔白腻，脉沉细弱。FPG 12.6 mmol/L，尿蛋白(+++)，血浆白蛋白30.2 g/L。中医诊断：消渴肾病。证属脾肾两虚。治宜健脾温肾，利水消肿。方用平秘补肾汤(自拟方)。药物组成：制附子(先煎)10 g，桂枝12 g，黄芪30 g，茯苓15 g，山药12 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，益母草30 g，车前子(包煎)30 g，牛膝12 g，当归15 g，三七粉(冲)3 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。7 d后二诊，患者诉服药后下肢水肿明显减轻，仍乏力，怕冷，夜尿2～3次，舌黯红胖大，苔薄白，脉沉细，阳虚仍较明显，增加附子用量至30 g，再服14剂诸症缓解。

按：本例患者平日饮食失节，损伤脾胃，脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，日久发为消渴，久病及肾，阴损及阳，阴阳两虚，发为消渴肾病。脾肾阳气亏虚，水湿运化不利，停聚于内，溢于肌肤，则双下肢水肿。脾肾阳虚，固摄失权，精微随小便下泄，则尿浊。平秘补肾汤方中附子、桂枝温阳利水，为君药。生地黄、山药健脾补肾，为臣药。黄芪益气健脾利水；益母草、当归、三七、牡丹皮化瘀利水，共为佐药。同时加入茯苓、车前子、牛膝等利水渗湿之品，为使药。苏老师重用附子温阳化气，利水消肿；附子配伍桂枝，温通脾阳，蠲除水湿痰饮，化气行水。附子辛热，温肾壮阳，散在里之水；茯苓甘平，健脾和中，淡渗利水，附子配茯苓有温阳化气利水之功。方中附子用量一般为10 g，苏老师根据患者症状及舌脉变化，酌情加减，常用至30 g。

3消渴脱疽，血瘀寒凝证

例3李某，男，67岁。2012-02-16初诊。消渴8年，左足拇趾溃烂10 d。患者间断多饮、多尿8年，双下肢冷痛2年，10 d前左足拇趾溃烂。刻诊：口干舌燥，肌肤甲错，四肢厥冷，趾端溃烂疼痛，腐肉附着，肉芽不鲜，分泌物清稀，舌黯红，苔白，寸口脉沉涩，趺阳脉微细欲绝。中医诊断：消渴脱疽。证属血瘀寒凝。治宜温阳通脉，托毒生肌。方用麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤加减。药物组成：制附子(先煎)15 g，麻黄12 g，细辛6 g，黄芪30 g，桂枝15 g，白芍药15 g，当归30 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。7剂后患者双足温暖，疼痛明显减轻，创面无继续坏死，分泌物少，舌黯红，苔薄白，脉沉细。继服上方5剂，创面隐约有淡红肉芽生长，清除创面附着腐肉，生肌膏外敷。上方加减治疗1个月，创面愈合。

按：消渴病久，五脏气血阴阳俱亏，阳气虚不能鼓动血液运行，血脉瘀滞，不通而痛，体虚则虚邪贼风易于侵袭，阴寒凝滞。趾端破溃后，阳气不能达于四末，而见渗液清冷。应用麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤加减以温通血脉。方中附子配麻黄，附子大辛大热，温经助阳，麻黄鼓邪外出，祛寒邪而不伤正气，扶正而不碍邪；附子配桂枝，通行十二经，散寒祛瘀；附子配甘草，缓和附子大辛大燥之性，以防过燥伤阴；附子配白芍药，入血分，补血柔肝，解痉止痛；大补真阴。加细辛温经散寒止痛；黄芪、当归益气活血。诸药合用，温阳通脉，散寒止痛。

4消渴癃闭，肾阳不足证

例4周某，女，71岁。2012-12-17初诊。糖尿病病史22年，排尿无力、尿不尽2个月。患者2型糖尿病病史22年，口服降糖药物治疗14年，8年前因2型糖尿病合并多种慢性并发症而应用胰岛素降糖至今，血糖控制不佳。近2个月排尿无力，尿不尽感，渐进性加重，曾口服甲钴胺、依帕司他等药物效果不佳。刻诊：排尿无力，尿不尽，尿频，偶有尿失禁，小腹胀满，腰膝痠软，畏寒怕冷，周身乏力，舌淡苔白，脉沉细。导尿测膀胱残余尿量520 mL，尿白细胞(-)。中医诊断：消渴癃闭。证属肾阳不足。治宜温肾利水。方用济生肾气方。药物组成：制附子(先煎)20 g，肉桂6 g，牛膝12 g，车前子30 g，山药15 g，熟地黄12 g，山茱萸12 g，茯苓18 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。7剂而获显效，14剂后诸症消失，膀胱残余尿量20 mL而获愈。

按：《素问·奇病论》云“有癃者，一日数十溲，此不足也”，谓肾阳不足，无以气化。本例老年患者，消渴病久，气阴两虚，阴损及阳，肾阳不足，膀胱气化无力，出现排尿无力，尿不尽，尿频，小腹胀满，腰膝痠软，畏寒怕冷等症。济生肾气方方中附子、肉桂补下焦之阳，以鼓动肾气，使膀胱气化有力，为君药；车前子通利小便，为臣药；六味地黄滋补肾阴，填精益髓，阴阳互应，为佐药；牛膝引附子温热下行，直温肾阳，化气行水，为使药。诸药合用，温阳化气行水。

5消渴痞证，脾胃虚弱，失于和降

例5李某，女，34岁。2013-03-05初诊。间断口干多饮25年，腹胀、恶心、厌食3个月，呕吐1周。患者25年前被诊断为1型糖尿病，胰岛素降糖，但血糖波动较大，曾多次出现糖尿病酮症及低血糖。近3个月腹胀、恶心、厌食，体质量减轻5 kg，呕吐1周，呕吐物为胃内容物或清水，每日呕吐2～10次不等。刻诊：腹胀，恶心，呕吐，呕吐清涎，口干，食水难进，消瘦，手足不温，面色萎黄，周身乏力，舌黯淡水滑有齿痕，苔白腻，脉细弱。FPG 8.9 mmol/L，尿酮体(-)。中医诊断：消渴痞证。证属脾胃虚弱，失于和降。治宜温中健脾，升清降浊。方用附子理中汤加味。药物组成：制附子(先煎)15 g，干姜10 g，党参15 g，白术15 g，炙甘草10 g，清半夏12 g，陈皮15 g，砂仁6 g，山药15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2剂后患者呕吐停止，5剂后恶心、腹胀、厌食症状缓解，舌苔偏黄。7 d后二诊，将上方干姜改为生姜10 g，党参改为西洋参10 g，继服5剂，症状消失。

按：本例患者体质虚弱，幼年发病，消渴日久，脾胃功能失调，脾不运化，湿浊内生，阻碍气机，清阳不升，浊阴不降，腹胀呕恶。附子理中汤方中附子配干姜温通脾阳，助中州运化，温化水湿；陈皮、半夏、砂仁输脾土之湿气；党参、白术、炙甘草、山药甘温益气。诸药共奏温中健脾化湿、和胃降逆之效。

小结附子，味大辛，性大热，具有温补脾肾、散寒止痛、回阳救逆的功效，临床常用于治疗心、肺、脾、肾阳虚及寒凝血痹等症。《金匮要略》立肾气丸治疗消渴，开附子治疗消渴先河。苏老师认为，阴虚为消渴的表象，而肺、脾、肾阴阳失调是消渴发病的内在原因。《素问·经脉别论》中明确论述水液代谢的生理过程为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。因此，肺、脾、肾任何一脏或多脏功能失调，均可引发消渴。在治疗消渴时，重视调整脏腑功能，阴虚者滋阴，阳虚者温阳。而在消渴漫长的病程中，气血阴阳失调更加明显，变证迭出，产生水湿、痰浊、瘀血，阻碍脏腑气机，进而出现消渴肾病、脱疽、癃闭、痞证等兼证，病情复杂，缠绵难愈。苏老师用附子扶阳助阴治疗消渴；温脾益肾，利水消肿，治疗消渴肾病；温经通脉，通阳化气，散阴寒瘀血，治疗消渴脱疽；温肾阳，釜底加薪，助膀胱化气行水，治疗消渴癃闭；应用附子温脾阳，助运化祛痰湿，升清降浊，治疗消渴痞证。苏老师师古而不泥古，应用附子治疗消渴及兼证，收效明显。

(本文编辑：曹志娟)