蝎竭中药膏外用联合腔内激光闭塞术治疗下肢静脉曲张性溃疡66例临床观察

蝎竭中药膏外用联合腔内激光闭塞术治疗下肢静脉曲张性溃疡66例临床观察

王鹏杨飞

(江苏省无锡市第三人民医院介入科，江苏无锡214000)

【摘要】目的观察蝎竭药膏外用结合腔内激光闭塞术治疗下肢静脉曲张性溃疡临床疗效。方法蝎竭中药膏结合激光腔内闭塞术治疗下肢大隐静脉曲张继发溃疡66 例，患者入院后先行蝎竭中药膏外用及抗感染治疗，溃疡愈合后为避免溃疡复发，再行静脉激光腔内闭塞术以治本。结果66例静脉曲张均得以祛除，术后2周CT造影显示大隐静脉及浅表静脉团均闭塞，且术后1年随访无复发溃疡。结论蝎竭中药膏外用结合腔内激光闭塞术治疗下肢静脉曲张性溃疡能快速愈合伤口、祛除静脉曲张，标本兼治。

【关键词】下肢静脉曲张；腿溃疡；中西医结合疗法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.007

【中图分类号】R543.605.8；R751.058

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)04-0501-03

Abstract【】ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion on variceal ulcer of lower exthemities.Methods66 patients with great saphenous vein of lower limb varicose secondary ulcer were treated by Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion.Patients after admission were the first in Xiejie Chinese medicine ointment for external use and anti-infection treatment.To avoid the ulcer recurrence after ulcer healing，laser cavity vein occlusion was carried on.ResultsVaricose veins of 66 patients were dispelled，CT angiography of 2 weeks after surgery showed great saphenous vein and superficial vein group were blocked,there were no postoperative ulcer recurrence at one year follow-up.ConclusionThe application of Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion on variceal ulcer of lower extremities can rapid wound healing,eliminate varicose veins,treat both manifestation and root cause of disease.

作者简介：王鹏(1981—)，男，主治医师，硕士。从事外周血管疾病介入临床研究。

收稿日期：(2014-02-24)

Observation of Xiejie Chinese medicine ointment topical combined with intracavity laser occlusion on variceal ulcer of lower extremitiesWANGPeng，YANGFei.ThirdPeople'sHospitalofWuxiCityinJiangsuProvince，Jiangsu，Wuxi214000

【Key words】Lower limb varicosity；Leg ulcers；Combined therapy of Chinese and Western medicine

下肢静脉曲张性溃疡(variceal ulcer of lowerextremities，VULE)是临床常见的周围血管病，一般好发于踝上及足靴区，中医称之为臁疮。溃疡常年不愈或愈后复发，是顽疾之一，治疗棘手。国外统计VULE的发生率和复发率分别为0.5%～3%、67%，10年以上静脉曲张病史的溃疡发生率为10%[1]。该病西医治疗采取抗生素、水凝胶、生长因子等外用，只能暂时控制溃疡面的进一步腐烂和坏死，无法有效地促进其生肌长肉，伤口难愈合。中医外治法源远流长，效果明显，传统的外用煨脓长肉中药有很好生长肉芽功效，但愈后可能复发。腔内激光闭塞术治疗静脉曲张创伤小，并发症少，疗效佳，不易复发[2]。2011-07—2013-07，我们应用蝎竭中药膏外敷联合腔内激光闭塞术(EVLT)治疗VULE 66例，结果如下。

1资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准参照《外科学》[3]确诊。①多见于教师、纺织工、售货员、交警等经常从事站立工作者，较久静脉曲张病史。②临床表现：患者在站立稍久后，病肢有痠胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳，平卧休息后或抬高患肢后，上述症状消失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、迂曲，甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显。病程长，足靴区皮肤萎缩、脱屑、色素沉着，常伴静脉炎、湿疹及慢性溃疡等。③下肢静脉功能检查：B超、数字减影血管造影(DSA)、CT检查有大小隐静脉瓣膜功能不全，大隐静脉、小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能不全表现。

1.1.2中医诊断标准参照《中医外科学》[4]，辨证多为气虚血瘀型：证以下肢内侧活动性溃疡，青筋隆起，如蚯蚓状，于站立时明显为主要表现，伴疼痛、困重、乏力、舌淡苔白，有瘀点、瘀斑，脉涩。

1.2一般资料本组66例均为我院介入科住院患者，男37例，女29例；年龄51～83岁，平均(58.7±5.4)岁；下肢静脉曲张病程4～32年，溃疡病程6个月～2.0年。主要临床表现为大隐静脉引流区不同程度迂曲成团的浅静脉曲张，小腿皮肤色素沉着，小腿内侧足靴区活动性溃疡，溃疡直径2.5～4.2 cm，按1994 年美国静脉论坛国际专家特别委员会(CEAP)分级法[5]均为C6级(皮肤改变加活动期溃疡)。所有患者彩超检查患侧股浅静脉及大隐静脉均存在不同程度返流(返流时间>0.5 s)，并且明确患肢深静脉通畅。患肢足背动脉搏动良好，踝肱指数>0.8，可除外动脉缺血性溃疡。

1.3治疗方法全身治疗包括抗感染、改善微循环治疗。入院病变部位做伤口分泌物菌培养+药敏实验，根据培养结果选择敏感抗生素。若培养有真菌用制霉素膏外抹。局部治疗：患者取舒适体位，病变部位用碘伏、双氧水、甲硝唑等冲洗伤口换药，必要时蚕食清创、引流等综合治疗，后用蝎竭中药膏及利凡诺敷料覆盖。蝎竭中药膏组成：全蝎50 g，血竭50 g，冰片50 g，轻粉20 g，蜂胶30 g，麻油200 mL，凡士林100 g。为我院院内无菌制剂。功效：祛腐生肌，清热解毒。每次视伤面大小外用2～15 g，全面覆盖伤口为宜，每日1次。外用无菌纱布或利凡诺纱布覆盖，用脱敏胶带固定，或包扎。至创面结痂无渗液时，B超、DSA、CT造影明确深静脉通畅。蝎竭中药膏外用治疗1周内均可观察到创面出现红色肉芽组织，创面渗出明显减少。于开始治疗4～30 d，创面即可结痂，随后行腔内激光闭塞术。其中1例患者伤口较大，20 d不能愈合，疮面清洁，肉芽生长可，予先行腔内激光闭塞术，后于门诊每日换药，13 d后愈合。

腔内激光闭塞术采用英国达美德静脉曲张激光治疗系统、Cook穿刺针、导管鞘、5 F直头导管、0.035黑泥鳅导丝。技术参数：波长810 nm/980 nm，激光发射功率12/10 W、8/6 W(1 s脉冲，1 s间歇)。术前评估无禁忌证，可接受腔内激光闭塞术治疗。腔内激光闭塞术前须用记号笔按曲张静脉走行作好标记。采用连续硬膜外麻醉，用18 G穿刺针穿刺内踝大隐静脉，置入5 F导管鞘，经鞘置入0.035超滑导丝及5 F直头导管，至腹股沟韧带下方2～4 cm处，置换入激光纤维。打开激光治疗仪并调暗手术室亮度，这时可见激光光纤头端红色指示灯光，将激光光纤头端露出导管5 cm以上，并再次准确定位激光光纤头端位于腹股沟韧带下方2～4 cm处的大隐静脉内后，术者用手指按紧激光光纤头端红色指示灯光处皮肤，压扁大隐静脉，以810 nm波长、8 W功率发射脉冲激光，持续1 s，间隔1 s，自大隐静脉近端向远端回抽光纤，每次回抽0.5～1.0 cm，同时，助手压迫已治疗的大隐静脉，以促使静脉闭合。对部分患者小腿内踝处溃疡严重，无法进行内踝部大隐静脉穿刺者，按术前标记穿刺膝关节稍上方大隐静脉或经腹股沟隐股点稍下方逆行穿刺大隐静脉，成功后导入激光光纤行激光闭塞术。对小腿浅表曲张静脉采用多点穿刺，导入光纤，以6 W功率激光行腔内闭塞术。术后患肢弹力绷带包扎2周。以后穿循序压力弹力袜3个月。

所有患者均顺利完成EVLT术[6]，有1例为2年前曾行烧伤后植皮术，来我科行激光闭塞术后灼伤，随后出现溃疡，我们每日用新洁尔灭搽洗，蝎竭中药膏、利凡诺外用，伤口10 d愈合。另1例发现小腿少量曲张浅静脉残留，于门诊激光处理后消失。所有患者延期随访中均未见溃疡复发。

1.4关键技术环节术前标记曲张静脉体表走行。穿刺技术、导管导丝交换技术。操作方法是18 G穿刺针穿刺内踝前方大隐静脉，置入5 F导管鞘，经鞘置入0.035超滑导丝及5 F直头导管，至腹股沟韧带下方2～5 cm处，置换入激光纤维。

1.5注意事项按术前标记穿刺成功后导入激光光纤以8 W功率行激光闭塞术。下行至膝改6 W功率，对小腿浅表曲张静脉采用多点穿刺，导入光纤，以6 W功率激光行腔内闭塞术。

1.6可能的意外情况及处理方案部分瘤样扩张反复烧灼闭塞，可能皮肤灼伤。灼伤后每日外用蝎竭中药膏换药，直至病愈。

1.7治疗时间及疗程换药于手术治疗5～30 d，创面即可结痂，随后行腔内激光闭塞术。手术时间：手术单肢2 h，双下肢3～4 h。所有患者分别于术后2周及3个月到我院门诊复查，观察溃疡及下肢曲张静脉恢复情况，并行患肢血管彩超检查。长期通过电话不定期随访。

2结果

接受该结合治疗的66例患者静脉曲张得以去除，术后2周CT造影显示大隐静脉及浅表静脉团均闭塞，且术后1年随访无复发溃疡。

3讨论

VULE多因久站久立或长期负担重物，耗损正气，气滞血瘀，湿壅于下，化热肉腐，湿热下注，皮肤溃烂而成溃疡，每因外伤、湿疹、虫咬或接触某些化学物质而诱发，或伴真菌湿毒之邪，经久不愈。瘀虚为本，腐烂为标。现代医学认为，VULE多继发于下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成等倒流性疾病或回流障碍性疾病，病机为下肢浅静脉曲张—深静脉瓣膜功能不全—交通支返流—下肢静脉高压—溃疡形成[7]。

长期下肢静脉曲张常导致足靴区慢性溃疡形成，合并溃疡周围皮肤营养性变化及各种致病菌感染。我们自制的蝎竭中药膏外敷，临床证明有很好的促进溃疡愈合作用，但并未消除引起溃疡的根本原因，易复发。溃疡愈合(治标)后若不及时手术治疗静脉曲张、解决血液淤积，仍有巨大再发溃疡的风险[8]。故须再行EVLT术(治本)。激光闭塞术微创、康复快、低风险，其原理在于激光光纤末端产生热效应，使周围血红蛋白吸收热量产生蒸汽气泡，致静脉内膜广泛热损伤和收缩，导致静脉血栓形成、闭塞，此后静脉逐渐纤维化并被吸收，取得了与外科剥脱术相同效果。

我们认为“臁疮”创面腐肉未去，新肉未生之时多因湿热、气滞、血瘀，致使肢端气血供养减少，皮肉无法生长。蝎竭中药膏以血竭性味甘、咸、平，外用既能活血祛瘀，疏通脉络，又能生肌敛疮，促进疮面的修复，用以为君药。以全蝎外用熄风通络，解毒止痛；轻粉祛腐收敛生肌；冰片清热止痛敛疮，共为臣药。蜂胶外用善润诸药之燥，有解毒止痛、生肌敛疮功效，为佐药。加入麻油、凡士林使药，增强药物的润肤生肌之力。诸药合用，共奏活血祛腐、润肤生肌收口之效。创面应用蝎竭膏后能有效地中和创面的酸性渗出物，减少渗出，并能保持创面不受感染，保持创面干燥，快速结痂；能促进上皮增生和肉芽生长，减轻瘢痕形成程度；能局部止痛，改善血液循环。

蝎竭中药膏外敷联合腔内激光闭塞术治疗VULE能快速愈合伤口，去除静脉曲张，标本兼治，疗效满意。且微创，操作简单，使用方便，康复快，美观，在临床上有很强的可操作性和推广应用价值。

参考文献

[1]林毅，蔡炳勤.外科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：218.

[2]沈玉龙，王灵霞，郝婷婷.腔内激光治疗大隐静脉曲张并发症的防治[J].中国医药导报，2011，8(15)：167-168.

[3]龙明，王立义.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2014：442-443.

[4]李曰庆.中医外科学[M].7版.北京：中国中医药出版社，2002：312-313.

[5]褚延魁.下肢静脉曲张治疗现状[J].中国普通外科杂志，2005，14(12)：940-942.

[6]刘寒松，尹宁伟，肖海涛.静脉腔内激光治疗下肢大隐静脉曲张126例报告[J].中国微创外科杂志，2005，5(11)：915-916.

[7]李俊海，曹健鹏.下肢静脉性溃疡的病因与病理[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14(6)：521-523.

[8]黄建华，刘光强，熊建明.下肢静脉曲张腔内激光治疗近期疗效观察[J].中国普通外科杂志，2005，14(6)：473-474.

(本文编辑：董军杰)

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