腹腔镜完全腹膜外疝修补3D－max网片免固定临床效果探讨*

邢国强

(陕西省渭南市第一医院， 陕西 渭南 714000)

腹腔镜下腹股沟疝修补术，其创伤小，术后恢复快，有效的减少了术后伤口感染及血肿形成的风险，且术后患者无明显疼痛感，已经在各大医院广泛开展［1］。目前主流的腹腔镜下腹股沟疝修补术的操作方式包括全腹膜外修补术(TEP)和腹腔镜下经腹膜前补片植入术(TAPP)，其共同特点为通过补片将腹壁缺损进行修补，并完全覆盖耻骨肌孔，而不同之处则主要在于进入腹膜前间隙的方式的差别［2］。后者是经腹膜内操作，虽操作难度减小，其操作范围更大，解剖标记清晰，容易分辨疝内容物，具有简单易学等优点，但手术损伤大，需要进入腹腔，术中有出现二氧化碳蓄积酸中毒、气体栓塞等，且术后胃肠道功能恢复慢等，而影响其临床推广。TEP则完全在腹膜外完成，无需进入腹腔，有效的保持了腹膜的完整性［3］。对于采用TEP术式，术中补片的固定方法主要有缝合、疝钉固定两种方式。前者其费用相对较低，且临床效果可靠，但手术耗时长，尤其对医师在腔镜下的缝合及打结技术要求非常高［4］。而疝钉固定，其医疗费用高昂而成为限制其临床使用的主要原因。两种方法都会不同程度的造成术后出血和疼痛，甚至还有部分会转变为慢性疼痛。本研究则主要总结我院在腹腔镜下实施完全腹膜外疝修补术，术中网片免固定的临床经验，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年1月至2013年6月我院收治的腹股沟疝患者100例，按照数字随机法分为两组，各50例，所有患者均经超声、CT及临床表现确诊，其中观察组:男46例，女4例，年龄49～88岁，平均(59.9±3.4)岁，发病部位:左侧 13 例，右侧 37 例，直疝11例，斜疝31例，股疝8例;对照组:男47例，女3例，年龄 50～86 岁，平均(59.8±3.6)岁，发病部位:左侧 12例，右侧38例，直疝10例，斜疝30例，股疝10例。

1.2 手术操作方法:所有患者均实施气管插管全身麻醉。观察组采用3Dmax补片实施完全腹膜外免固定疝修补术，术者与助手站在患者的健侧方位，术中仰卧位，头高脚低15～30度，稍向健侧倾斜。于患侧脐缘下做2.5cm弧形切口，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌到达腹直肌后鞘，并使用手指推进法，分离腹直肌，随后置入腹腔镜镜头，游离耻骨结节与髂窝部位组织结构，直至内侧缘到达耻骨结节，外侧缘到达髂前上棘位置，并避免损伤腹股沟韧带与脐连线之间的腹壁结构及其血管位置。之后置入将10mm操作鞘卡，必要时对切口进行适当缝合，以减小切口防止漏气，将气腹压力控制在8～14mmHg。在脐耻连线上三分之一处与脐孔旁开7cm交点处置入另一个操作鞘卡。于直视下对腹膜外腔进行钝性分离，直至清晰显露耻骨结节、髂耻束、腹壁下血管、Cooper韧带，游离疝囊后，确认精索动静脉走行、输精管位置及其与腰大肌的关系，之后将3Dmax补片置入，并以耻骨肌孔为中心点缓慢展开，其位置需紧贴Cooper韧带内侧，腰大肌表面，之后缓慢解除气腹，直至3D max补片与腹壁之间实现无皱褶贴合。对照组则采用同样的手术方法，使用普通补片，术中进行缝合钉钉合固定。

1.3 研究方法:所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中观察组采用免固定手术方法，对照组则使用缝合钉钉合固定，比较两组患者术后疼痛及伤口感觉异常情况，术后下床时间、肛门排气时间、总住院时间及术后并发症。

1.4 统计学处理:应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后疼痛及伤口感觉异常情况比较:观察组术后慢性疼痛及术后感觉异常的比率显著低于对照组(P＜0.05)。

表1 两组术后疼痛及伤口感觉异常情况比较 (n)

2.2 两组术后下床时间、肛门排气时间、总住院时间比较:观察组术后下床时间早于对照组(P＜0.05)，术后肛门排气时间早于对照组(P＜0.05)，总住院时间少于对照组(P＜0.05)。

表2 两组术后下床时间、肛门排气时间、总住院时间比较(d，±s)

表2 两组术后下床时间、肛门排气时间、总住院时间比较(d，±s)

组别 下床时间 肛门排气时间 总住院时间观察组 1.5±0.2 1.8±0.4 5.7±0.8对照组 1.9±0.3 2.3±0.7 8.9±1.1 t 7.845 4.385 16.636 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组术后并发症比较:观察组术后出现阴囊血肿、术后感染、睾丸鞘膜积液及术后大出血的比率显著低于对照组(P＜0.05)。

表3 两组术后并发症比较 (n)

3 讨 论

腹股沟疝好发于中老年男性患者，主要是因腹壁压力降低，大网膜甚至肠管疝入腹股沟管所致，其中常见的是斜疝［5］。随着医疗技术的发展，以往开腹进行疝修补已经逐渐被腹腔镜技术所取代，其大大减少了手术创伤，对于患者术后恢复具有积极意义［6］。但采用普通补片，尤其是术中进行缝合固定或者钉合固定者，出现术后疼痛的几率较大，严重影响患者术后生活质量，本研究观察组采用的TEP则完全在腹膜外术中免缝合技术，有效的避免了术中缝合给患者带来的不适，提高了患者舒适度［7］。

研究证实，对于Ⅰ型、Ⅱ型、未完全进入阴囊的Ⅲ型患者以及双侧病变者首选TEP，结合我科近年开展的TEP手术，在熟练掌握TAPP术式后基础上有选择的进行开展，相对TAPP所需时间显著缩短。同时使用3D－max免固定补片后，发现观察组术后下床时间和术后肛门排气时间均早于对照组，同时总住院时间少于对照组。可以认为，3D－max免固定补片能有效减少术中创伤，促进患者术后恢复。对于手术技巧，总结我院经验，我们提示术中应该注意:①术中有效游离腹膜前间隙，并对耻骨肌孔区域的解剖结构进行分离，达到完全暴露耻骨结节、髂耻束以及Cooper韧带的目的，而且术中切忌在危险三角及疼痛三角内进行钝性甚至锐性分离以及电凝等操作;②次手术对腹腔镜下的缝合及打结技术要求甚高，是缩短手术时间的关键;③术中避免二氧化碳气腹压力过高而形成皮下气肿，术毕缝合时，注意勿留空隙并保持恰当的张力。

在TEP术中对腹膜进行钉合会导致患者出现神经性疼痛等并发症。免固定TEP术后不会发生无神经性疼痛并发症，本研究观察组应用TEP下免固定方法，发现观察组术后慢性疼痛及术后感觉异常的比率显著低于对照组。故可认为3D－max免固定补片法，术后损伤较小、疼痛轻微。随着腹腔镜技术的发展，3D－max补片越来越多的应用于临床，其外观是一种三维立体结构，术中置入补片后，无需进行固定，即能与耻骨肌孔相互贴合，其操作相对简单。3D－max补片是否进行固定不会影响术后的复发率，有研究指出，3D－max补片植入后无须固定，其特有的适应性外形及记忆功能，可在患者腹腔压力的促进下，更好的与腹膜进行贴合，最大限度的降低了补片固定存在对神经、血管的损伤，本组发现观察组术后出现阴囊血肿、术后感染、睾丸鞘膜积液及术后大出血的比率显著低于对照组。有研究提示，3D－max补片通过定位标记点，降低了定位难度，放置简便且无须裁剪，有效的缩短了手术操作时间，降低了手术麻醉费用，亦是其优点之一。通过本组研究我们认为:免固定技术，可有效避开神经、血管，组织损伤小，操作方便，减少术后并发症，更有利于术后恢复。

［1］ 欧阳思旗，蔡小勇，卢榜裕.腹腔镜完全腹膜外疝修补中网片固定与免固定对比研究［J］.中华普通外科杂志，2010，25(11):889～891.

［2］ 黄华，李红春，赵振献，等.免分离器不钉合补片的腹腔镜全腹膜外疝修补术的手术技巧及疗效［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(6):497～500.

［3］ 赵明.疝环填充式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝45例［J］.检验医学与临床，2013，10(21):2871～2872.

［4］ Kurashima Y，Feldman LS，Kaneva PA，et al.Simulationbased training improves the operative performance of totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic inguinal hernia repair:a prospective randomized controlled trial［J］.Surg Endosc，2014，28(3):783～788.

［5］ 屈陈江，周亮季.腹腔镜下两种腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效分析［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(7):511～512.

［6］ 黄建峰，耿辉，须新涛，等.免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术43例报告［J］.东南大学学报，2010，29(6):651～653.

［7］ 屈陈江，周亮，季良.腹腔镜下两种腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效分析［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(7):511～512.