腹腔镜子宫肌瘤剔除术后疤痕妊娠1例*

于海琴， 于海安， 谢淑娟， 肖丽君， 刘 君， 李宝成

(河北省兴隆县人民医院， 河北 兴隆 067300)

瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，发病率约 0.45%［1］，我院此例为腹腔镜子宫肌瘤剔除术后。胚胎种植于子宫瘢痕处虽发生率很低，却有着非常严重的并发症，如果能早期诊断和治疗可以保留子宫以及妇女以后的生育能力，但是耽搁诊断和治疗会导致大出血、子宫破裂，最终子宫切除，失去生育能力。

1 病例摘要

患者，女，35岁，主因“停经42d，发现子宫疤痕处妊娠1d”于2013年5月30日入院。患者既往2009年行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，子宫下段肌壁间突向浆膜下肌瘤2个，直径约6cm，浆膜下肌瘤1个，直径1cm。术中子宫下段肌瘤穿透内膜，均为“8”字缝合。同时行双侧输卵管通液术，双侧输卵管通畅。术后1年开始计划妊娠。患者平素月经规律，末次月经2013－04－18，停经后无恶心、呕吐等早孕反应，无腹痛及阴道出血，今日因停经42d，自测尿娩阳性，超声提示“子宫疤痕处妊娠”为进一步诊治而收入我院。入院时查体;T36.6℃、P80次/min、R18次/min、BP100/70mmHg，神清、心肺未见异常，下腹部－右下腹麦式点及对侧左下腹各见一长约1cm手术疤痕，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常。妇检:外阴(－)，阴道(－)，宫颈光滑，子宫前位，稍增大，质软，深压痛，双附件未触及异常。辅助检查:超声提示:子宫前位，大小 7.0×5.2×3.1cm，子宫腔内未见孕囊回声，子宫下段宫腔至切口前壁肌层内混合回声团块，内部回声不均，团块回声与肌层分界不清，部分向外凸出，孕囊所在部位肌层仅厚3mm，妊娠囊约孕42d，囊内未见胎芽，肌层血流信号丰富，呈五彩斑斓花团状。血HCG:6200miu/mL。入院诊断:①异位妊娠－子宫疤痕妊娠;②疤痕子宫。遂向本人及家属交代病情:患者目前疤痕妊娠，不除外出现子宫穿孔、破裂、出血，甚至危及患者生命。同时不全流产、子宫破裂致出血、失血性休克、需开腹手术剔除子宫疤痕妊娠囊甚至切除子宫等，建议终止妊娠先行子宫动脉栓塞下诊刮术，本人及家属表示理解，本人及家属拒绝子宫动脉栓塞下诊刮术，要求暂药物保守治疗，必要时子宫动脉栓塞术，必要时切除子宫。次日反复向本人及家属交代病情不除外出现不全流产致出血、失血性休克、需开腹手术剔除子宫疤痕妊娠囊甚至切除子宫等，仍要求暂行药物保守治疗。遂于当日肌注甲氨蝶呤70mg，当晚口服米非司酮150mg，36h口服米索前列醇600vg。期间轻微恶心，无其它不适。口服米索前列醇后患者阴道开始出血，未见妊娠囊排出。9h后患者复查超声:妊娠物位于子宫下段疤痕处，周围有肌层环绕，余同前。复查血HCG5747miu/mL.复查超声提示:妊娠囊 1.0×1.0cm，形态不规则，余同前。故再次给予米非司酮200mg，日一次。共三次。此后患者一直阴道无出血，无组织物排出。故再次给予甲氨蝶呤70mg肌注。患者肝功稍高，给予保肝药物治疗。3d后复查血 HCG1682miu/mL。患者超声提示:子宫附件均未见异常(原疤痕处未见妊娠囊)。3d后复查血HCG206miu/mL。恢复顺利，共住院11d出院。而后2周随诊血HCG逐渐恢复至正常。

2 讨 论

瘢痕子宫妊娠后高度警惕瘢痕处妊娠:瘢痕妊娠，属于异位妊娠的一种。孕早期行B超检查［2］是可以观察胚胎着床的位置的。妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植:滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命。故疤痕子宫妊娠在孕早期做超声［3］是诊断疤痕妊娠的首选诊断方式。

经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫疤痕修补术，尽量保留子宫。对于无生育要求或在紧急情况下大出血者行子宫切除术，是目前在紧急大出血的情况下快速而有效的止血的方法之一。子宫动脉栓塞术联合不同治疗方法如刮宫、药物保守治疗等，具体需有经验医师依据具体情况综合分析，做出最佳治疗方案。此例患者因早期诊断后药物保守治疗，避免了大出血、子宫破裂，子宫切除。保留了生育能力同时避免了手术痛苦。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247.

［2］ 刘志强，彭芝兰，杨太珠.超声在诊断及治疗剖宫产切口部位妊娠中的临床价值［J］.临床超声医学杂志，2006，8(2):95～97.

［3］ 范红，方小玲.剖宫产疤痕部位妊娠12例临床分析［J］.中国医学工程，2006，14(3):288～290.