慢性阻塞性肺疾病肺康复运动训练方案的研究进展

杨晓莉，贾守梅，曹艳佩

Research progress on pulmonary rehabilitation program for COPD patients

Yang Xiaoli,Jia Shoumei,Cao Yanpei(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

慢性阻塞性肺疾病肺康复运动训练方案的研究进展

杨晓莉，贾守梅，曹艳佩

Research progress on pulmonary rehabilitation program for COPD patients

Yang Xiaoli,Jia Shoumei,Cao Yanpei(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

关键词：慢性阻塞性肺疾病；肺康复；运动训练

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性、进行性阻塞性通气功能障碍的疾病。由于其患病人数多、死亡率高、社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。一项对我国7个地区20 245名成年人群的调查显示，COPD患病率占40岁以上人群患病率的8.2%[1]。预计到2020年，该病将位居世界疾病经济负担的第5位，将成为全球第3位致死病因[2]。现对慢性阻塞性肺疾病肺康复运动训练方案的研究进展作一综述。

1肺康复相关概念及效果

1.1相关概念肺康复的循证医学新指南定义为：肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病病人采取的多学科综合干预措施。在病人个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状、优化功能状态、增加病人依从性及减少医疗费用[3]。《肺康复实践指南》推荐的全面肺康复计划包括：运动训练、呼吸肌训练、营养支持、健康教育、心理和行为干预及效果评价。下肢运动训练是肺康复计划的指令性组成部分，推荐级别为1A；呼吸肌训练推荐级别为1B；营养支持推荐级别为2C；健康教育被认为是肺康复计划所必需的方案，但很少被单独使用；仅有少量的证据支持心理和行为干预在肺康复计划中单独使用，推荐级别为2C[4]。

1.2康复效果肺康复计划可以改善病人运动耐量、呼吸困难感觉、日常生活活动能力、健康相关生活质量、肌肉力量、耐力等，降低住院天数。有学者对COPD病人给予肺康复干预措施包括运动疗法、教育、心理社会与行为干预等，经过肺康复干预1年后病人的呼吸困难症状、6 min步行测验、日常自理能力有显著改善；运动耐力、肺功能、体质指数也有所改善，有效提高了病人的生存质量[5]，且训练前躯体功能越差的病人从康复中获益最大[6，7]。Hui等[8]尝试了一个简易肺康复干预方案，仅需一名呼吸科医师，指导病人进行简单的运动训练和健康教育，经过1年的随访，结果显示简单的肺康复计划也有助于提高COPD病人的运动能力和生命质量，减少病人的再次住院时间。因此，肺康复方案是COPD病人一项重要的治疗措施，其在COPD治疗中的效果和科学性已被证实。

2运动训练

运动训练是肺康复计划的重要组成部分，因为COPD累及呼吸功能，呼气和通气障碍使病人出现喘息、疲劳等现象，减少日常活动量，进一步引起骨骼肌萎缩，而骨骼肌功能受限又使病人通气障碍加重，形成恶性循环。而运动训练能使受训练的肌肉发生一系列的变化，使运动强度和耐力增加，提高病人的日常生活能力[9]。因此，研究者发现经过运动锻炼后，COPD 病人呼吸效率有效提高、呼吸困难症状减轻、生活质量提高、通气需求量和血中乳糖含量成比例下降[10]，因此应重视运动训练在COPD病人实施肺康复中的效果。

2.1运动训练种类

2.1.1下肢运动训练肺康复的循证医学新指南进一步强化了下肢运动训练是肺康复关键性内容的观点，将下肢运动训练作为COPD病人肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级[3]。下肢运动训练是运动训练的主要组成项目，常采用的运动方式有：步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车、游泳、各种体操或多种方式的联合应用。张焱等[11]根据病人心肺运动负荷实验测试结果使用平板运动训练器进行运动训练，而陈瑞等[4]比较COPD病人在量化强度下的下肢踏车训练前后吸气肺功能指标和运动心肺功能的变化，均证实下肢运动训练可改善COPD病人吸气肺功能指标，同时也证实了下肢运动训练的有效性。

2.1.2上肢运动训练上肢的力量和耐力运动锻炼近年来也逐渐受到重视，肺康复的循证医学指南将上肢运动训练的推荐级别定为1A级[3]。上肢运动训练可增加前臂运动能力，有助于增强辅助呼吸肌的力量和耐力，减少通气需求，提高病人日常生活活动能力和自我管理能力。上肢锻炼的方法有举重物、扔球、手摇车训练等。手摇车训练可先从无阻力开始，每个阶段递增；提重物训练为病人手持重物，开始用0.5 kg的器具做高于肩部的各方向活动，对部分病情严重的病人也可使上肢有节律的做转圈运动[12]。王彩霞等[5]推荐采用体操棒做高度超过肩部的各个方向的练习、手持哑铃(0.5 kg～3.0 kg)做高于肩部的活动，每活动1 min或2 min，休息2 min或3 min，共40 min(含休息时间)，每日2次。Putt等[13]通过紧张和放松训练技术训练慢性COPD病人的胸大肌，研究发现病人的肺活量增加，胸壁肌肉的紧张程度降低，双上肢的活动范围扩大，减轻了病人呼吸困难及过度换气。Subin[14]研究表明，上下肢合并训练比单纯上肢或者下肢训练能更显著地改善运动能力和生活质量。

2.1.3肌肉力量训练肌肉力量训练能够增加中重度COPD病人的肌肉力量和质量，可作为独立的干预措施改善病人的生存质量。肺康复的循证医学指南推荐在肺康复方案中加入力量训练方案，推荐级别为1A级[3]。常见的力量训练的方法有伸展弹力带、等张收缩运动、哑铃负荷运动等。Alexander等[15]对COPD病人经治疗8周～10周后发现给予传统治疗及力量训练的病人肌力及体能测试评分均较治疗前明显提高。Marrara等[16]对22例COPD病人进行力量训练，6周后发现肌力训练组病人在步行时通气需求量均显著下降，耗氧量及呼吸困难程度均降低，并且肌力训练组爬楼梯的级数及步行距离显著增加。

2.1.4呼吸肌训练虽然肺康复的循证医学新指南中列举的研究结果证明，呼吸肌训练可以改善病人的呼吸肌功能，增强其运动能力，减轻呼吸困难的症状，但没有多中心、大样本研究支持。因此专家组认为，这些证据不足以支持常规使用呼吸肌训练作为肺康复的基本内容，仅建议对进行药物治疗后仍有呼吸肌力量减弱或呼吸困难的病人选择性的进行呼吸肌训练[3]。呼吸肌训练的主要方式是缩唇呼吸、腹式呼吸等强化呼吸肌训练[17]。Garcia等[18]发现经过连续5周的吸气肌训练，COPD病人的呼吸肌的肌力和耐力都有明显提高，6 min步行距离显著延长，治疗组病人的最大吸气压力和George呼吸问卷评分显著改善生活质量提高。国内学者的研究表明综合的呼吸肌训练可以改善病人的1 s用力呼气容积及1 s用力呼气容积/用力肺活量的比值，改善氧分压及血氧饱和度，提高肺泡换气量，减少呼吸时的能量消耗，改善病人的肺功能和生存质量[19，20]。

2.2运动训练强度

2.2.1运动强度的确定目前关于肺康复运动训练中运动强度的确定仍存在争议，肺康复的循证医学指南中指出，COPD病人下肢高强度训练比低强度训练能产生更大的生理学获益，推荐级别为1B级，且低强度和高强度训练均产生临床获益，推荐级别1A级[3]。病人的运动能力本身受到疾病症状的困扰，因此不仅要选择病人可以耐受的训练方式，而且要选择适合病人的训练时间与强度。Hsieh等[21]研究发现，COPD病人经高强度运动训练后，其6 min步行试验、用力肺活量、最大运动能力均显著增加，明显优于治疗前水平。另一项研究则采用高强度运动训练方案，病人以大约85%的最大基线速度进行运动平板训练，同样证实耐力显著提高[18]。高强度的间歇性训练因其运动强度较大，持续时间较短，病人不良反应较小，易于耐受而被认为是较为有效的运动训练方法[15]。姜文君等[22]将60例轻中度稳定期COPD病人随机分为高强度有氧训练组20例、低强度有氧训练组20例和对照组20例，与低强度持续有氧训练相比，高强度间歇有氧训练可以明显提高轻中度稳定期COPD病人肺的通气功能及运动耐力。也有学者报道，间断运动方式与持久运动方式相比，可以更好地提高COPD病人的运动耐力，降低通气需求，有效地增强其心肺功能和运动系统的适应能力，比持续训练产生的效果更好[23-25]。

2.2.2运动强度的评估目前大多数运动训练强度是用极量或次极量运动平板(Bruce或改良的Bruce方案)评定心肺运动功能，但无统一规定[3]。最大耗氧量是有氧代谢能力的标志，是判断心肺适应性的金标准；无氧阈指运动时有氧运动尚未需要无氧代谢补充时的最大吸氧量值，反映了机体耐受负荷的潜能[19]。心肺运动试验(CPET)是通过监测机体在运动状态下的摄氧量、二氧化碳排出量、心率、分钟通气量等来评价心、肺等脏器对运动的反应。由于它具有无创、定量和敏感的特点，近年来被广泛用于临床工作及研究，多用来判断运动受限的原因，亦用于估计病情和评价治疗效果等。CPET是内容丰富的检测指标，可反映机体在运动耐量、心脏功能、肺通气功能和气体交换功能等方面的能力[22]。

2.2.3运动周期由于运动周期长短对肺康复效果的研究结果差别较大，因此肺康复的循证医学指南推荐肺康复周期为12周的肺康复方案[3]。肺康复的效果会随时间推移而逐渐减弱，因此，关于COPD 病人运动实践和运动频率尚无固定的标准，实际上，运动训练的时间取决于可用的资源。康复锻炼一般要求每次持续30 min 左右,每周进行3次～5次,总共20次运动锻炼可产生最大的效果[26]。也有研究表明，大多数运动训练次数小于28次的研究效果差于运动训练时间大于28次的研究[27]。

3小结

肺康复计划可以改善运动耐量，改善健康相关生活质量，运动训练又是肺康复计划的重要组成部分，其种类、强度、运动周期等都是进一步的研究方向和焦点。

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(本文编辑崔晓芳)

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.12.004

文章编号：1009-6493(2015)04C-1419-04

基金项目：复旦大学校级基金，编号：FNF201224。

作者简介：杨晓莉，副主任护师，硕士研究生，单位：200040，复旦大学附属华山医院；贾守梅(通讯作者)单位：200040，复旦大学护理学院；曹艳佩单位：200040，复旦大学附属华山医院。

(收稿日期：2014-10-08；修回日期：2015-03-09)