微量镇痛泵在老年髋部骨折病人术后的应用及护理

王慧萍，唐丽玫，王国芳，俞凤彬，刘　松

Application and nursing of micro analgesia pump in elderly

hip fracture patients after operation

Wang Huiping，Tang Limei，Wang Guofang，et al

(Zhoupu Hospital of Pudong New District of Shanghai City,Shanghai 201318 China)



微量镇痛泵在老年髋部骨折病人术后的应用及护理

王慧萍，唐丽玫，王国芳，俞凤彬，刘松

Application and nursing of micro analgesia pump in elderly

hip fracture patients after operation

Wang Huiping，Tang Limei，Wang Guofang，et al

(Zhoupu Hospital of Pudong New District of Shanghai City,Shanghai 201318 China)

摘要:[目的]探讨微量镇痛泵在老年髋部骨折病人术后的应用及并发症和不良反应的护理。[方法]观察120 例老年髋部骨折术后使用微量镇痛泵病人镇痛效果、镇痛满意度、药物相关不良反应以及其他异常情况。[结果]全组病人术后镇痛效果良好，疼痛评分为(2.50±1.55)分；镇痛总满意率为89.2%；25例出现了恶心,5例出现呕吐,发生尿潴留6 例,嗜睡5 例，腹胀便秘10例。[结论]老年髋部骨折病人术后使用微量镇痛泵镇痛效果良好,但也存在一些不良反应。护理人员应在术前加强相关知识的宣教，术后注意并发症及不良反应,及时采取针对性护理,最大限度地减轻病人的痛苦，促进病人早日康复。

关键词：疼痛；镇痛泵；髋部骨折；护理

疼痛是骨科手术后较常见的一个问题，是机体对手术造成的组织损伤的一种复杂的生理和心理反应，是引起机体防御和保护的生理机制。老年髋部骨折手术病人创伤大、疼痛时间长、术后早期的功能锻炼也增加了疼痛程度。如果缺少有效的疼痛护理，会造成病人情绪低落、睡眠不良，疼痛引起的应激反应会影响病人的免疫系统功能，从而造成病人伤口愈合不良，影响手术效果[1]，也不利于髋部骨折术后早期的功能锻炼。病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)是通过特制的机械泵将药物按设定的时间和浓度进行投放,以小剂量持续给药的方式使血药浓度维持在病人基本不痛的最低水平，即最低有效浓度,使病人持续无痛[2]。按使用方式不同分为硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)和静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。与传统的肌肉注射、口服给药等镇痛方法比较，PCA具有用药量合理、血药浓度恒定、使用方便、镇痛及时、止痛效果好、病人止痛自主性强等优点[3]，目前已经广泛用于临床。老年髋部骨折病人术后的镇痛效果及并发症的防治与护理密切相关。现将我科病人应用微量镇痛泵的观察及护理介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料2013 年 1月—12 月我科老年髋部骨伤手术后病人120例。年龄60岁～85岁(73.5岁±1.5岁)；男53例，女67例；股骨颈骨折49例，股骨粗隆间骨折71例。

1.2镇痛方法采用Smiths6300型微电脑PCA输液泵，设定背景剂量2 mL/h，单次按压输注0.5 mL，锁定时间15 min。静脉镇痛配方：舒芬太尼100 μg+生理盐水100 mL。硬膜外镇痛配方：0.125%左丁哌卡因+舒芬太尼100 μg+生理盐水至100 mL。全部病例联合应用帕瑞昔布钠40 mg，12 h静脉注射1次，至术后36 h。病人返回病房时接PCA镇痛泵；硬膜外镇痛病人手术结束时预注镇痛液10 mL后接PCA镇痛泵。向病人及家属交代PCA镇痛泵使用方法、注意事项并记录使用情况。

1.3护理

1.3.1宣教指导责任护士与病人建立良好的护患关系，向病人进行疼痛宣教，介绍PCA泵的使用原理、运用方法及使用过程可能出现的副反应。责任护士可以将术后使用PCA泵病人介绍给术前病人，因为病人间的经验交流有时比单纯宣讲更有效果。术后责任护士应向病人及家属交代镇痛泵的使用方法和注意事项，传授放松技巧及方法，减轻紧张和焦虑,增强镇痛效果。让病人知道镇痛初期感到疼痛时按键给药,不要等到剧烈疼痛时按键给药[4]。一次给药效果不理想时,可连续按压自控注射器,每隔15 min可自行追加给药。不必担心药物过量，因为PCA设有双保险，一是锁定时间，只有第1次按键是有效的，病人再按键时PCA即不再追加药量；另一个是单位时间内进入体内止痛药量达最大剂量时，再按自控键都是无效的。

1.3.2PCA泵管道护理病人术毕返回病房，护士应注意PCA与三通阀的连接是否正确稳固；将导管和PCA泵固定在相对安全部位，并注意勿扭曲导管,尤其是在更换体位时要注意勿将导管拔出；保持穿刺部位清洁干燥，注意外周静脉穿刺部位有无红肿、疼痛，若发生要及时更换穿刺部位。若病人多次按压疼痛未见减轻,应积极寻找原因，检查三通接头是否通畅，静脉有无回血阻塞、硬膜外管有无扭曲或脱出，如有异常情况及时报告医生并协助处理。

1.3.3并发症及不良反应的观察及护理

1.3.3.1监测生命体征及意识变化病人术毕安返病房，常规行床边心电监护6 h，严密观察其脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,并做好相应记录。护理人员应定时巡视病房，密切观察生命体征的变化。术后使用镇痛药物，病人大多会有轻度嗜睡，老年病人表现更加明显。轻度嗜睡有利于术后体能恢复，一旦发展到中度以上嗜睡必须保持高度警惕[5]，这表明病人体内的血药浓度已经超出镇痛的治疗需要，必须立即向麻醉医生报告，适当减少药量，以免因嗜睡而掩盖病情。呼吸抑制是镇痛药物严重不良反应之一，因此使用镇痛泵过程中观察呼吸至关重要。术后予常规吸氧 6 h 以上，密切观察病人呼吸的频率、节律、深度，观察口唇、甲床颜色、意识变化。如病人出现嗜睡、表情淡漠、呼吸减慢或小于10/min，脉搏氧饱和度(SpO2)低于 90%，则应立即停止使用镇痛药物[6]，并报告医师,采取急救措施。

1.3.3.2恶心呕吐的观察及护理本组 25 例出现恶心症状,其中5例伴有呕吐。对5例呕吐病人均予肌内注射甲氧氯普胺10 mg，其中3例缓解,2例拔除镇痛泵后症状缓解。这可能与使用镇痛泵有关,也可能与术前禁食时间太长及情绪紧张有关。所以应尽量缩短术前禁食时间,以降低术后恶心、呕吐的发生率。术后在胃肠功能许可的情况下应尽早进食，以流质饮食为佳；病房环境保持安静，经常开窗通风，保持空气新鲜，减少异味刺激引起的呕吐。若病人发生恶心呕吐，一定要将头偏向一侧，并及时清除呕吐物，防止呕吐物误吸入气道。症状较轻者护士应做好解释工作，消除病人的疑虑，严重者可以考虑给予甲氧氯普胺等药物镇吐。如果用药后仍不见改善且病人不能耐受，应当拔除镇痛泵[7]。

1.3.3.3尿潴留的预防及护理术后产生尿潴留主要原因是镇痛药物增加输尿管平滑肌和膀胱括约肌的张力，加上髋部骨折病人术后不习惯床上大小便，更易引起尿潴留。术前应加强床上排尿练习，增强自行排尿的信心，鼓励病人尽早排尿。对于没有留置尿管并发生排尿困难者，可酌情协助病人取适当体位，如抬高上身或坐起，使病人以习惯姿势排尿；或利用条件反射诱导排尿，如采取腹部热敷、按摩膀胱区、听流水声等,或针刺足三里、三阴交等穴位；也可采用开塞露诱导排便而引起排尿[8]。在诱导排尿无效的情况下留置导尿。对于术后留置导尿管的病人，一定要注意保持导尿管的通畅，避免受压、打折、扭转等，留置导尿期间做好夹管训练，3 h或4 h开放1次，以锻炼膀胱括约肌功能。嘱病人多饮水,保持每天尿量1 500 mL以上。每日2次会阴护理，保持尿道口清洁，预防泌尿系统感染。拔导尿管时间要选在镇痛泵拔除后,拔管前嘱其多饮水,并练习憋尿2次或3次,以锻炼膀胱功能。在病人感觉有尿意时将导尿管拔出。拔除尿管后，嘱病人多喝水，拔除尿管后2 h内最好能自行排尿，以免发生尿潴留。

1.3.3.4腹胀、便秘的预防及护理术后腹胀、便秘是由于麻醉及镇痛药物的作用，使病人胃肠蠕动减慢，易发生腹胀及便秘。术后护士应注意观察病人的肠蠕动情况，如肠鸣音、排气、排便情况。指导病人在病情允许的情况下多活动，增加翻身次数及肢体的被动运动，热敷腹部，定时顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动。饮食上注意指导病人进食易消化的半流质食物，鼓励病人多进食蔬菜和水果，并嘱病人少吃易产气的食物，如豆类、蛋类及其制品、油炸食物、马铃薯等。对于便秘严重,3 d未解便者，可口服缓泻剂,或遵医嘱给予开塞露纳肛，并注意观察用药结果。

1.3.3.5压疮的预防及护理病人髋部骨折术后由于患肢的骨折固定、活动受限，实施翻身、叩背等护理措施尤其困难；同时由于镇痛药物作用，病人可能对疼痛、压痛及体位不适反应不敏感，所以更容易出现压疮[9]。因此，责任护士应向病人及家属强调翻身及床上活动的重要性，并指导病人如何进行床上活动，同时要保持床铺的清洁干燥，1 h～2 h 协助病人翻身、叩背1次；对于髋关节置换术后不宜翻身的病人，准备棉垫或软枕，垫于病人腰骶部，1 h～2 h更换 1次，预防压疮及坠积性肺炎的发生。

1.3.3.6下肢深静脉血栓的预防及护理下肢深静脉血栓形成是老年髋部骨折病人术后常见的严重并发症之一。由于老年病人血液处于高凝状态，且静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化，同时骨折、疼痛使患肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。故术后患肢应给予外展中立位，抬高患肢15 cm～20 cm，避免患肢受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。麻醉作用消失后指导病人尽早进行踝关节主动背伸、跖屈运动，促进血液循环。每2小时协助翻身1次，避免患肢内收内旋。术后第1天开始进行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵练习。术后第2天，重复第1天内容，鼓励病人行患肢足、踝、膝关节主动运动，协助病人床上坐起，每日2次或3次，每次不超过30 min[10]。逐渐由被动活动过渡到主动活动，并结合抗凝药物的预防性使用。同时密切观察和判断患肢远端血液循环、动脉搏动、感觉和运动状况，发现肢体异常，及时汇报医生。

1.4观察指标①镇痛效果:疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评分，0 分为无痛，1分～3分为轻度疼痛，4分～6 分为中度疼痛，7分～9 分为重度疼痛，10 分为剧痛。通常≤4分且能耐受为镇痛满意。②胃肠道功能：肠鸣音情况(大于4/min～5/min为正常)，第1次肛门排气时间。③观察平均动脉压(MAP)、心率、呼吸、SpO2；同时记录恶心、呕吐、呼吸抑制(术后监测SpO2低于90%)、低血压(低于基础血压值70%)、尿潴留等并发症。④术后48 h 病人对PCA的满意度。术后4 h、8 h、20 h、24 h、48 h各观察记录1次。护士每天上午、下午2次常规巡视，与病人交流，及时查看解决 PCA 使用过程中出现的问题。具体包括:查看 PCA 仪器的工作状态并进行疼痛评分，密切观察镇痛效果以及并发症，估计药物用完时间。巡视结束后记录并评价镇痛效果，及时反馈给麻醉医生，以便更有效地调整疼痛治疗方案。

2结果

术后VAS评分(2.50±1.55)分，最高5分,最低0分。全组没有出现明显的呼吸抑制或心血管系统不良反应，25例出现恶心,5例出现呕吐,其中2例出现无法控制的呕吐，遵医嘱停止使用镇痛泵,其他病人在药液用完后拔除。发生尿潴留6 例,1例诱导排尿无效后予以留置导尿。嗜睡5 例，给予及时处理后次日即从嗜睡状态转为清醒状态。腹胀、便秘10例，给予对症处理后好转。所有病人安全度过围术期。无一例发生呼吸抑制及血压下降，无压疮及下肢深静脉血栓形成。术后48 h PCA 镇痛满意度：107例(89.2%)病人对止痛泵的止痛效果满意,病人偶尔有轻度疼痛；13例(10.8%)病人镇痛效果欠佳,出现中度或重度疼痛。

3讨论

老年髋部骨折病人术后疼痛剧烈，往往难以忍受，严重影响病人的休息、睡眠、食欲，加之术后早期病人无法自行翻身活动，被动体位也加重了病人的疼痛症状。微量镇痛泵的运用减轻了老年髋部骨折病人术后疼痛的应激反应，促进了各项护理措施的有效执行，其在提高病人睡眠质量、增强食欲、配合翻身及减少压疮和肺部感染的几率[11]，有效预防和减少并发症的发生，促进患肢功能恢复等方面起到了积极的作用，使病人在无痛的状态下安全度过围术期，对病人术后的康复起到事半功倍的作用。在微量镇痛泵使用过程中，护士应及时做好病人的宣教指导，密切观察生命体征及镇痛效果，对于可能产生的并发症及不良反应，要注意观察并采取针对性的护理措施。一旦发现，及时汇报医生，给予对症处理，最大限度地减轻病人的痛苦。护理人员自身还需掌握镇痛药物的药理作用和不良反应，不断积累工作经验，应对病人出现的不良反应，进行针对性、个体化的护理，从而提高护理质量。

参考文献：

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[2]方祝英,韩丽红.静脉自控镇痛泵在骨折术后病人中的应用与护理[J].临床护理杂志,2007,6(1):35-36.

[3]杨曜临,张淑真,陈宗鹰.病人术后自控式疼痛控制[J].慈济医学,2005,17(6):51-55.

[4]赵彬,王莹莹,赵佳丽,等.双下肢多发骨折术后应用自控镇痛泵镇痛的临床疗效观察[J].护士进修杂志,2011,26(2):182-184.

[5]张建萍.下肢骨折术后硬膜外镇痛泵使用不良反应与护理[J].中国现代药物应用,2012,6(23):87-88.

[6]屠伟峰，徐世元.麻醉相关并发症处理手册[M].北京:中国医药科技出版社，2008:429-438．

[7]殷慧娟.护理干预对下肢骨折术后患者自控镇痛应用[J].中国实用医药,2011,6(6):222.

[8]何妹.下肢骨折术后留置自控硬膜外镇痛泵189例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(24):82.

[9]赵雪兰，董茂华.镇痛泵在骨折患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,18(5):89-90.

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[11]吴君娜.硬膜外镇痛泵在老年股骨颈骨折患者术后镇痛中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2013,19(4):79.

(本文编辑张建华)

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收稿日期：(2014-05-12；修回日期：2015-01-08)

作者简介:王慧萍，副主任护师，本科，单位：201318，上海市浦东新区周浦医院；唐丽玫、王国芳、俞凤彬、刘松(通讯作者)单位：201318，上海市浦东新区周浦医院。

基金项目：上海市浦东新区卫生局科研项目资助，编号：PW2011A-26。

中图分类号：R473.6

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.027

文章编号：1009-6493(2015)02B-0587-03