综合护理干预在类风湿关节炎病人行云克治疗中的应用研究



综合护理干预在类风湿关节炎病人行云克治疗中的应用研究

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节慢性滑膜炎症为特征的全身性自身免疫疾病[1]，主要临床表现为关节疼痛、肿胀、活动障碍等。该病病程长，呈慢性反复发作，严重者可导致残疾，使病人生活不能自理、工作能力下降，影响生活质量，给家庭和社会带来严重的负担。近年来研究显示,RA获2011年度百色市科技进步三等奖；2011年—2012年百色市科技创新三等奖。

病人多伴发焦虑、抑郁等负性情绪，导致病情加重[2,3]。云克注射液是人工微量元素锝与亚甲基二膦酸络合物，是一种核素药物，通过独特的免疫调节机制起到抗炎、抗风湿作用。罗试计[4]研究显示，云克治疗RA的总有效率为91.2%。云克进入人体后被骨组织逐渐吸收，体内积累的药量对治疗效果起关键作用。病人需要长期坚持用药，其疗效与病人的用药依从性密切相关[5]，而护理干预对提高病人治疗依从性起着不可或缺的作用。本研究通过调查两组RA病人的临床症状、心理状态、康复指标和生活质量变化，比较两组护理效果的差异性，旨在有针对性地制定护理措施，为促进病人康复、提高生活质量提供理论和实践依据。

1对象与方法

1.1研究对象选择2011年5月—2014年5月入住我院治疗的RA病人。纳入标准：①符合美国风湿病学会(ARA)1987年修订的RA分类标准[6]及国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中的RA诊断标准[7]；②使用云克治疗1个疗程(20 d)以上；③有基本读写能力；④知情同意。排除标准：①有精神疾病史或意识障碍者；②因问卷项目缺失较多或联系方式无效而失访者。将符合标准的RA病人213例随机分为观察组107例和对照组106例，研究过程中，13例样本流失，1例死于急性脑血管意外，2例转上级医院，2例转科行人工关节置换术和急性阑尾炎术，6例不愿配合干预，2例问卷项目缺失较多视为无效问卷，样本总流失率为6.1%。其中观察组5例，对照组8例。分析显示，样本量丢失对两组比较结果无统计学意义。最终进入实验研究和数据统计的两组病人情况如下：观察组102例，男29例，女73例；年龄(43.2±13.6)岁；病程(12.1±9.2)年，使用云克治疗(40.0±18.8)d；对照组98例，男28例，女70例;年龄(42.5±13.2)岁;病程(11.9±8.8)年;使用云克治疗(40.0±18.5)d。两组病人性别、年龄、病情、病程、使用云克时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1云克治疗方法云克(国药准字：H20000218)的正式品名为锝(99Tc)亚甲基二膦酸盐注射液，其有效成份为高锝酸钠注射液(A剂)和注射用亚锡亚甲基二膦酸盐(B剂)，用药剂量由核医学科医师会诊后确定或调整，一般使用云克A+B合剂，无菌操作条件下将A 剂溶液5 mL注入B剂冻干品中，充分振摇使冻干物溶解，室温静置5 min后给予缓慢静脉注射，云克注射完毕推注0.9%氯化钠注射液5 mL，以免云克药液残留在头皮针针管内导致用药剂量不足。云克注射治疗每天1次，20 d为1个疗程，隔1周后可行第2个疗程，一般使用2个疗程左右。两组病人使用云克的方法基本一致。

1.2.2护理干预

1.2.2.1对照组行常规护理干预，核对病人信息，进行药物依从性干预、不良生活习惯(如避免关节受凉)干预，解答病人及其家属的疑问等。

1.2.2.2观察组采用综合护理干预方法。干预时间从病人入院第1天开始，直至出院当天结束。根据RA病人的接受水平、干预效果确定干预次数，一般为7次～10次，每次40 min～60 min。避开病人检查、治疗、护理、休息、进餐时间，以每日16:00～17:30为宜。在常规护理的基础上进行以下干预。①疼痛护理：询问病人关节疼痛及肿胀的情况，认真倾听病人的诉说，评估疼痛的性质和程度，向病人解释疼痛发生机制以取得配合，帮助病人采取舒适的体位，避免疼痛部位受压。疼痛剧烈难忍时遵医嘱使用镇痛药，给予适度局部按摩，缓解期指导病人采取听音乐、聊天等方法分散注意力。②晨僵护理：向病人解释晨僵主要由关节疼痛、肿胀、纤维骨质粘连等引起，指导病人夜间睡眠戴弹力手套保暖，早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后进行被动和主动的全关节活动锻炼，可减轻晨僵程度。③疲倦护理：讲解疲乏产生原因和不良后果，指导病人进行自我调节，白天适当运动和参加集体活动如玩棋牌、慢步行走等；夜间保持病房安静，指导病人睡前泡脚、听催眠曲，做到劳逸结合，保证充足的睡眠。④心理疏导：护士与病人进行主动沟通，给予安慰和鼓励，取得病人信任与合作，增强战胜疾病的信心；针对其存在的心理问题进行疏导，帮助病人宣泄不良情绪，解除焦虑、抑郁心理，还可列举以往治疗痊愈的RA病例，让病人意识到保持积极乐观的心态配合治疗可以达到促进康复目的。⑤使用云克指导：云克是治疗RA病人的主导药物，但用药过程中可出现一些不良反应，如一过性皮疹，一般不需要做特别处理，皮疹可以自然消退；部分病人出现静脉炎，可用马铃薯切片敷于患处皮肤，使疼痛减轻，肿胀消散；部分病人用药3 d后局部关节红肿、疼痛加剧，护士及时安慰病人不必惊慌，解释此症状是因为云克对于炎变的骨生成区有亲和性，患病关节由于云克药量聚集而产生的反应，数日后症状即自然消失。云克使用至少1个疗程，切忌中途停药，以免影响疗效。⑥关节功能锻炼和日常活动训练。RA急性期(关节肿痛明显)应卧床休息，缓解期可在床上适当进行关节功能锻炼并配合按摩、理疗以改善症状，康复期加强关节活动，每日做关节养生操2次，每次20 min，逐渐增加活动量和活动时间，对关节严重畸形导致行动受限的病人进行身体移动、饮食、更衣、洗漱、如厕、行走等日常活动的训练，使病人逐步恢复自理能力，达到部分或完全康复。⑦饮食调护:RA病人一般宜进高蛋白、高热量、易消化的食物，少食辛辣刺激及生冷、油腻之品。热证者多选用凉性食物，如冬瓜猪骨汤、绿豆粥；寒证者多食温补之品，如香菇炖鸡汤、羊肉等。⑧家属指导:向家属说明病因、病理机制，纠正对疾病的错误认知，引导他们面对和正视现实，让他们通过与同类病人及家属交谈，分享治疗与护理经验，建立家属支持帮助系统,积极参与诊疗计划，监督病人遵医行为和纠正不良习惯。

1.2.3疗效测评①疼痛、疲乏视觉模拟评分(VAS)[8，9]：在白纸上划一长10 cm的横线，一端为0，表示无；另一端为10，表示非常严重。病人根据当前自我感觉在横线上选择某一点画上记号，表示当时疼痛或疲乏的程度。得分越高，表明疼痛或疲乏程度越严重。②焦虑自评量表和抑郁自评量表：由Zung编制而成，是了解病人焦虑、抑郁症状常用的自评工具[10]。两量表各包含20个条目，按1级～4 级评分，总分20分～80分，将所得总分乘以1.25得标准分(T分)，焦虑自评量表T≥50分为焦虑，抑郁自评量表T≥53分为抑郁。③生活质量评估：采用简明健康调查问卷(SF-36)[11]从生理功能、生理职能、躯体疼痛、情感职能、精神健康、社会功能、精力、总体健康8个维度评估病人生活质量，采用百分制，得分越高，代表生活质量越好。

2结果

2.1两组病人干预前后疼痛、疲乏评分比较(见表1)

表1　两组病人干预前后疼痛、疲乏评分比较±s)　 分

2.2两组病人干预前后焦虑、抑郁自评量表评分比较(见表2)

表2　两组病人干预前后焦虑、抑郁评分比较±s)　 分

2.3两组病人干预前后生活质量评分比较(见表3)

表3　两组病人干预前后生活质量评分比较±s)　 分

3讨论

3.1云克治疗RA的适用性分析RA是一种原因不明的慢性疾病，我国患病率为0.3%左右，其病理改变为慢性滑膜炎和骨破坏，常用的抗风湿药不能阻止病情的发展及恶化，糖皮质激素的不合理应用更容易出现骨关节破坏等后遗症。RA病人滑膜炎的发生是体内自由基长期过量生成和聚集的结果。云克是人工微量元素锝99Tc与亚甲基二膦酸络合物，锝是自由基清除剂，在人体内的半衰期为1年～10年，可长期防止免疫复合物的形成，锝还能抑制免疫调节因子白介素I的产生，降低促甲状腺素受体的抗体水平，从而调节人体免疫功能；亚甲基二膦酸盐除具有非甾体抗炎药和肾上腺皮质激素作用外，还能防止胶质酶对软骨组织的分解破坏，抑制破骨细胞活性并促进成骨细胞分裂增殖，从而修复破骨，因此，锝99Tc和亚甲基二膦酸盐络合后产生的共同效应能根本控制RA病人的慢性滑膜炎和骨破坏，抑制病情反复发作。采用中医辨证论治配合云克治疗RA，可充分发挥中草药和云克两者优势，标本兼治[4,12]，加上优质护理干预服务，临床实践证实疗效显著。

3.2综合护理干预可显著降低应用云克治疗RA病人的疼痛、疲乏症状疼痛常是RA病人就诊的主要病因，也是关节受累的首发症状。由于关节疼痛、肿胀、纤维骨质粘连和关节半脱位，出现晨僵现象，严重影响病人的日常活动，并且由于长期疼痛刺激，影响病人休息，加上紧张、恐惧等负性情绪的困扰，导致病人睡眠障碍、神疲乏力。疲乏可降低人体免疫功能，使病情加重，易患并发症，造成恶性循环。观察组从环境、情志、生活起居、饮食、用药等方面对病人进行全方位、个体化的护理干预，让病人积极配合治疗，解除躯体上的病痛，并通过移情方式分散注意力，使其精神放松，增加对疼痛的耐受性；采用科学合理的催眠方法，提高睡眠质量，减轻疲乏。由表1可见，观察组经综合护理干预后，病人疼痛、疲乏症状明显减轻(P<0.05)；对照组干预后病人的疼痛症状较干预前减轻(P<0.05)，但疲乏症状没有改善(P>0.05)。表明综合护理干预对减轻病人疼痛、疲乏症状效果优于常规护理干预。

3.3综合护理干预显著改善使用云克治疗RA病人的焦虑、抑郁情绪RA病人因病情迁延不愈，对治疗预后的不确定和将要失去劳动能力的预感性威胁，加上担心医疗费用昂贵和社会歧视，常表现为紧张、烦躁、焦虑不安，接着出现情绪低落、孤独、懒言等抑郁症状。RA病人女性约为男性的2倍～3倍，使用云克后月经量增多，导致女性病人紧张、恐慌，进一步加重焦虑、抑郁症状。这些不良心理状态对病人的身心健康极为不利，长期负性情绪会导致体内环境失衡，引起食欲缺乏、失眠，免疫功能减退，从而加重病情和出现并发症。观察组注重对病人的心理护理和认知干预，在与病人的接触中，建立良好的护患关系，护士以和蔼的态度，采取心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法对病人进行心理干预，提振病人的治疗信心；同时注意准确评估病人情绪变化，对有自杀倾向者及时采取防范措施，杜绝悲剧的发生；通过疾病知识宣教和用药指导，让病人明白RA治疗预后和所用药物的不良反应，解除思想顾虑，克服焦虑情绪，从而积极配合治疗。观察组护士通过对病人家属的指导和沟通，满足家属对病人病情的信息需求，消除由于疾病信息缺乏而导致的顾虑；让家属对医疗费用情况有一定的心理准备，积极为病人提供经济支持，从而确保治疗方案的顺利实施。由表2可见，观察组病人干预后的焦虑、抑郁自评量表得分均低于干预前(P<0.05)；对照组病人干预后的焦虑自评量表得分低于干预前(P<0.05)，但抑郁情况无明显改善；干预后两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明两组护理干预对改善RA病人的负性情绪有一定效果，而综合护理干预比常规护理干预的效果更胜一筹。

3.4综合护理干预显著提高使用云克治疗RA病人的生活质量近年来，风湿学界人士认识到RA的治疗不仅在于控制关节炎的程度，更重要的是提高病人的生活质量，因此，评定生活质量是风湿学领域衡量病人健康水平的重要手段[13]。目前SF-36量表是测量生活质量的常用工具，能全面概括生理、心理和社会等方面的健康概念，简单易行，为世界同行学者普遍认同[14]。观察组通过综合护理干预，可以帮助病人与社会接触，减少情感功能、社会功能的退缩，提高病人的生理功能和社交能力，改善其精神状态和躯体症状，从而提高病人的生活质量和社会适应能力。本研究结果显示：经过护理干预，对照组SF-36量表得分除生理功能、社会功能、情感职能和精力外，其余4个维度得分均高于干预前(P<0.05)，说明常规护理干预对提高RA病人生活质量有一定帮助；观察组在使用云克的基础上给予综合护理干预，SF-36量表中8个维度得分均高于干预前，与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)，证明综合护理干预配合使用云克可以显著提高RA病人的生活质量。

3.5对云克治疗RA病人进行综合护理干预的启示RA病人病情反复发作、关节疼痛、神疲乏力，导致劳动能力下降，甚或失业，加上治疗费用较高，给家庭造成精神压力和经济负担。有研究认为，社会、家庭的支持具有减轻病人应激反应、改善心理状况、提高病人遵医行为、增强治疗信心的作用[15]。护士要积极为病人建立家庭支持体系，嘱家属给予物质支持和精神鼓励，激发病人对家庭、社会的责任感，提升治疗信心，从而积极配合治疗，争取最佳治疗效果。RA的康复需要一个漫长的过程，绝大部分病人病情缓解后即回到家庭、社区，在没有医护人员的指导和监督下，极易产生惰性情绪而中断康复锻炼，导致病情迁延不愈。本研究把出院后电话随访列为RA病人康复护理的一个重要环节，对出院病人和家属定期进行电话回访，根据病人的病情进展随访1个月～3个月，随时了解病情变化，向他们宣讲健康保健知识和注意事项，指导他们进行关节功能锻炼，倾听他们的反馈意见和建议，并根据病人的具体情况更改或调整治疗、训练计划，督促病人按时来医院复诊，从而提高RA病人的远期疗效。

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(本文编辑张建华)

韦艳燕

摘要:[目的]探讨综合护理干预在类风湿关节炎病人行云克治疗中的应用效果。[方法]将2011年5月—2014年5月使用云克治疗的类风湿关节炎病人200例分为观察组(102例)和对照组(98例)，观察组实施综合护理干预，对照组实施常规护理干预。干预后根据病人的病情进展随访1个月～3个月，比较两组病人干预前后疼痛、疲乏、焦虑、抑郁及生活质量。[结果]观察组干预前后疼痛、疲乏视觉模拟评分(VAS)、焦虑、抑郁评分、简明健康调查问卷(SF-36)评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组疼痛评分、焦虑评分及SF-36量表中的生理职能、躯体疼痛、精神健康、总体健康干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组干预后疼痛、疲乏VAS评分、焦虑、抑郁、SF-36评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]对使用云克治疗类风湿关节炎的病人实施综合护理干预，可减轻病人临床症状，改善生活质量。

关键词：类风湿关节炎；综合护理干预；云克注射液；疼痛；疲乏；焦虑；抑郁；生活质量

Application research on comprehensive nursing intervention in Yunke therapy of patients with rheumatoid arthritis

Wei Yanyan(People’s Hospital of Baise City of Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi 533000 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of comprehensive nursing intervention for patients with rheumatoid arthritis receiving Yunke therapy.Methods:A total of 200 cases of rheumatoid arthritis patients using Yunke therapy from 2011 May to 2014 May were divided into observation group (102 cases) and control group (98 cases).The patients in observation group received comprehensive nursing intervention and patients in control group were given general nursing intervention.After the intervention,the patients were followed up for 1 months to 3 months according to the progress of the disease of patients,then to compare pain，fatigue，anxiety,depression and quality of life between two groups of patients before and after the intervention.Results:There was statistically significant difference in pain，fatigue，VAS，anxiety，depression scores，concise Health Questionnaire (SF-36) score in observation group between before and after the intervention(P<0.05).There was statistically significant difference in pain score，anxiety score and physical function，mental health，general health in control group between before and after the intervention(P<0.05).There was statistically significant difference in pain，fatigue，visual analogue scale (VAS)，anxiety，depression scores，concise Health Questionnaire (SF-36) score in two group between before and after the intervention(P<0.05).Conclusion:The implementation of comprehensive nursing intervention in patients with rheumatoid arthritis receiving Yunke therapy can relieve the clinical symptoms of patients and improve their quality of life.

Key wordsrheumatoid arthritis;comprehensive nursing intervention;Yunke injection;pain;fatigue;anxiety;depression;quality of life

收稿日期：(2014-09-06；修回日期：2015-01-08)

作者简介：韦艳燕，副主任护师，本科，单位：533000，广西壮族自治区百色市人民医院。

基金项目：百色市科学研究与技术开发计划项目，编号：百科计2009150。

中图分类号：R473.5

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.008

文章编号：1009-6493(2015)02B-0535-05