经尿道钬激光治疗输尿管结石围手术期护理

2015-03-19付朝红邱晓辉

河南外科学杂志 2015年3期

付朝红邱晓辉

河南郑州市第三人民医院郑州 450000

钬激光具有手术创伤小、愈合快、安全性高、适应面广等特点，是输尿管中、下段结石的首选治疗方法，尤其是对体外冲击波碎石术后形成的“石街”疗效更为显著。2004 -01—2011 -12间，我院应用钬激光治疗1 217例输尿管结石患者，疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组1 217例中男882例，女335例;年龄16～76 岁，平均53 岁。病程3 d～1.5 a。结石位置:输尿管上段158例，中下段1 059例。左侧719例，右侧498例，其中ESWL 石街形成38例。双侧结石32例，结石合并息肉191例。

1.2 手术方法连续硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。透过电视监视系统首先观察输尿管开口及膀胱内情况，在F3 输尿管导管或斑马导丝引导下，将输尿管镜插入输尿管内至结石所在位置。从输尿管镜操作孔插入钬激光光纤，光纤直径为200 μm或550 μm，光纤直抵结石，碎石功率8～10 W。击碎结石至直径＜2 mm，结石碎片随冲洗液流出或部分术后自行排出。

术毕常规留置F5 或F6 双J 管，并留置气囊导尿管。

2 围术期护理

2.1 术前护理 (1)一般护理:保持病室安静、舒适、整洁，适时开窗通风。根据病情适当进行锻炼，以增强体质，提高手术耐受力。监测生命体征变化，高血压患者要将血压控制在正常范围内。(2)饮食指导:对伴有肾功能损害患者给予低盐、低蛋白、高热量、高维生索，易消化饮食。尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品。(3)心理护理:患者病程长、病情复杂，对手术缺乏了解，担心预后，易产生恐惧、疑虑的心理。护理人员态度和蔼，言语亲切，关心体贴患者，针对不良情绪诱因实施个性化心理疏通。详细讲解相关手术方式、术后体位、引流管引流的必要性和安全性等。介绍成功病例与患者互动交流，帮助其树立战胜疾病的信心，使之能够更好配合治疗和护理。(4)术前准备:①完善各种常规检查，如生化常规、血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、胸片等检查，评估患者对手术的耐受能力。②完善各种专科检查，如B 超、KUB +IVP，以明确诊断，确定结石的部位、大小，了解肾功能、肾积水情况。③皮肤准备，包括腰腹部及会阴部皮肤准备。④术前12 h 禁食，6 h 禁饮，手术前晚及术日晨各行普通灌肠1 次，以确保术中麻醉安全。根据医嘱术前30 min 给予镇静药物肌注。

2.2 术后护理 (1)一般护理:连续硬膜外麻醉后患者，禁食禁水，密切观察其血压、脉搏、呼吸等。待肠蠕动恢复、患者无恶心、呕吐后再进流质食。按医嘱给予静脉补液，补液量2 500～3 000 mL/d，同时应用抗生素防治感染，给予解痉止痛剂以促使患者输尿管扩张，有利于结石排出。(2)饮食护理:术后一般禁食24～48 h，待肛门排气，无腹痛、恶心、呕吐等症状后，可给予流质饮食，并逐步过度为普食。给予患者优质蛋白、高维生素、高热量、易消化、含纤维素的饮食，既可促进肠蠕动，减轻便秘，保持大便通畅，又可使蔬菜中的有机酸根在体内氧化，形成碳酸氢盐，使尿液呈碱性，减少引流管阻塞率。(3)导尿管护理:术后妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止受压、折叠，特别是患者翻身活动后要注意观察。一般留置尿管时间为48～72 h，如出现血尿颜色加深，可适当长拨管时间。如导尿管引流不畅，疑为血凝块、碎石阻塞，可用50 mL 注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管，冲入量与吸出量相等，直到引流通畅。(4)留置双J 管观察与护理:①双J 管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。为避免双J 管移位，避免剧烈运动及腰部、四肢同时伸展或突然下蹲的动作。若患者突然排出鲜红色尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生检查原因后妥善处理。一般血尿在术后3 d 自行消失［1］。②由于双J 管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失。在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J 管腔反流至肾脏。若引流不畅，可使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能。因此要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防便秘，防止受凉感冒，培养有尿意即排尿的习惯及时排尿不憋尿。(5)术后并发症观察与护理:①膀胱痉挛是留置导尿管后较常见的并发症之一，主要是由于双J 管放置位置不当或移动，膀胱内导管留置时间过长，刺激膀胱三角区或后尿道所致。表现为阵发性下腹部胀痛不适，频发尿意，尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷、分散注意力等措施，症状可减轻或消失。症状明显者，尤其是由血凝块阻塞尿管而引起的膀胱痉挛，不论选用何种镇痛方法或加大镇痛药剂量均无效，可选用解痉药物进行解痉治疗。如血块阻塞，用50 mL 注射器抽取生理盐水反复冲洗，吸出血块，保持引流通畅。对于突发而严重膀胱痉挛，应及时报告医生给予相应处理。②逆行感染与经腔道手术操作或留置双J 管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。要保持尿道口清洁，行外阴擦洗，2 次/d。每次排便后，由前向后用温水洗净会阴部，并按医嘱给予有效抗生素，预防并控制感染。③输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腹肌紧张，腰部胀痛不适。术后应严密观察生命体征、切口及引流情况，以便早期发现有无损伤引起的尿外渗，及早发现及早处理。

2.3 出院指导嘱患者出院后多饮水，留置导管患者适当活动，拔管后应多活动，如跳绳、跑步等有利于结石排出。嘱患者适当调整饮食结构，尽量避免进食过量的含钙、草酸、磷和维生素D多的食物(菠菜、可可、红茶、草莓等)，注意预防结石复发，定期随访复查［2］。