吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗重度痔术后并发症分析(附384例报告)

查建华 顾新华 袁政 沈韧斌 许伯平 谭纪伏

南京医科大学附属苏州医院(本部)胃肠外科 苏州 215000

吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)又名吻合器痔固定术(stapled hemorrhoidopexy)，主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔或反复出血的Ⅱ期内痔。相较与传统痔切除术，PPH 术具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点。但术后并发症亦不容忽视。2011 -01—2013 -12，我科对384例重度痔患者实施PPH 术治疗，现回顾性分析患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组384例患者中男225例，女159例;年龄25～78岁，中位年龄55岁。其中Ⅱ期内痔74例，Ⅲ期内痔223例，Ⅳ期内痔87例。

1.2 手术器械 采用中德合资苏州法兰克曼医疗器械有限公司或常州新能源吻合器总厂或强生公司生产的一次性PPH 手术专用吻合器，直径为33 mm。

1.3 手术方法 术前晚常规肠道准备。腰麻或腰硬联合麻醉下取截石位。扩肛至四指，放入肛管扩张器。用石蜡油浸泡过的四号丝线在齿状线上3～4 cm 作黏粘膜下单荷包(125例)或双荷包缝合(259例)。如为单荷包则对侧对称位置作一针间断缝合以备牵引。置入吻合器头，收紧荷包线打结，勾线器勾出两侧牵引线后边牵拉边旋紧吻合器，保持压榨20 s 后击发完成吻合，继续保持关闭状态30 s 后松开退出。女性患者吻合器击发前常规检查阴道，防止阴道后壁夹入吻合器。退出后检查切环完整性及吻合口有无出血，并作相应处理。附加外痔或皮赘切除68例。

2 结果

本组病例手术时间15～50 min，平均23 min。平均术后住院时间3.5 d。术后并发症:尿潴留81例(21.1%)，肛门疼痛需用止痛剂165例(42.9%)，术后原发性出血4例(1.1%)，术后继发性出血7例(1.8%)，肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂18例(4.7%)，肛门狭窄2例(0.5%)，直肠阴道瘘1例。随访10～30个月，有2例再次入院行痔切除术。

3 讨论

报道认为PPH 术总的并发症发生率与传统痔切除术相似［1］，且存在远期复发率较高的问题［2］。其并发症主要包括(1)术后尿潴留:PPH 术后最出常见并发症为尿潴留，其原因与麻醉、术后肛门不适、前列腺肥大、术后卧床等因素有关。本组发生率为21.1%，较国内有关报道［3］41.0%为低。为减轻术后肛门不适对排尿影响，我们提倡对无明显吻合口出血患者术后早期(6～8 h)取出肛管内填塞凡士林纱布块。此外对前列腺肥大患者应注重术前术后的对症处理。(2)肛门疼痛:理论上PPH 术吻合口在齿线上1～2 cm，此处为植物神经支配区域，疼痛感不明显。但临床中PPH 术后患者仍有一定比例的肛门疼痛感。国外PPH 术后肛门疼痛可达31%［4］。本组需用止痛剂者达42.9%。究其原因，主要是为更好解决痔脱垂，术中荷包缝合平面过低，导致吻合口接近齿线而疼痛感明显。这在本组伴重度脱垂的痔患者病例中尤为普遍。此外吻合口过深切除部分内括约肌、扩肛、同时切除外痔、吻合口水肿、感染等亦是疼痛因素。(3)术后原发性出血:指术后24 h 内发生的吻合口出血。有报道［5］发生率2.9%。常见原因为直肠黏膜的撕裂、血肿、钉合不全，或荷包缝合过低，缝在痔血管上，吻合时切断较大血管致易出血。强调荷包缝合不宜过低，并尽量选用光滑缝线作荷包以减少血肿发生。术中严密止血，无论搏动性出血或明显渗血均应缝扎止血。术后早期应注意观察肛门出血情况。本组中有两例保守治疗无效均再次手术止血，其中1例反复手术止血两次。(4)术后继发性出血:一般指发生于术后3～10 d 的吻合口出血，发生率可达5%。本组7例均发生于术后5～9 d，为已出院后的患者。除1例经再次手术止血外，余6例均保守治疗好转。考虑原因为吻合口局部坏死脱落或局部感染、溃疡，以及干结粪块损伤等原因所致。除手术因素外，术后适当抗感染、肛门内太宁栓的使用及注意保持通便等对预防吻合口继发性出血有积极意义。(5)肛门皮赘残留及痔复发:对于伴重度脱垂或皮赘的痔患者，往往PPH 术无法达到彻底满意的效果。Ommer 等［6］提出术中适当处理肛缘皮赘及无法回缩的巨大痔核可获较高的患者满意度和症状控制并显著降低再手术率。本组附加外痔或皮赘切除为68例(17.7%)。我们认为对回缩不满意或皮赘明显者，附加进一步手术具重要意义。至于其远期的高复发率问题，有研究［7］认为并不比传统痔切除复发率高，可能系误将残留皮赘当作复发所致，本组病例仍在随访中。(6)其他少见并发症:吻合口狭窄可能与吻合口炎症、荷包缝合过深、吻合口位置过低等有关。本组2例均经扩肛后好转。直肠阴道瘘本组发生1例，为极罕见并发症。分析系患者体型瘦小，原有直肠阴道隔较窄的生理因素，加以荷包缝合过深，且术者未履行击发前检查阴道的常规，最终导致严重并发症。该患者历经乙状结肠造瘘、直肠阴道瘘修补、乙状结肠造口回纳三次手术修复成功。此外，PPH 术后少见并发症还有直肠口袋症［8］、直肠穿孔、盆腔感染、后腹膜气肿等。如何进一步规范手术操作，提高手术的安全性仍是PPH 术在临床运用中的重点。

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［2］Jayaraman S，Colquhoun PH，Malthaner RA. Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long -term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoids surgery［J］. Dis Colon Rectum，2007，50(9):1 297 -1 305.

［3］王艳芬.痔上粘膜环切除术(PPH)1282例并发症分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(21):5 179 -5 180.

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［5］Gaabrilli F，Chiarelli M，Gofi U. Day surgery for mucosal -hemorrhoidal prolapes using a circular stapler and modified regional anesthesia ［J］. Dis Colon Rectum，2001，44:842 -844.

［6］Ommer A，Hinrichs J，Mollenberg H，et al. Long-term Results After Stapled Hemorrhoidopexy :A Prospective Study with a 6 -Year Follow-up［J］. Dis Colon Rectum，2011，54(5):601 -608.

［7］高显华，傅传刚，Paul FN. PPH 术后复发与皮赘残留:应注意区分两者［J］. 中国实用外科杂志，2009，29(12):1 012-1 017.

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