不同减压方法治疗腰椎间盘突出症临床分析

陈士秀

河南商丘市第四人民医院骨科 商丘 476000

腰椎间盘突出症是骨科常见病，是腰腿痛的常见原因。2008 -01—2013 -01，我们在52例腰椎间盘突出症手术中，采用不同减压方法，术后对患者进行随访评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例患者有不同程度腰痛病史，均未出现马尾综合征。其中19例患者在劳累、外伤后即出现下肢放射痛，并逐渐出现不同程度皮肤感觉减退，直腿抬高试验阳性。33例患者无明显诱因，逐渐出现下肢麻木疼痛症状，肌力减弱，直腿抬高试验阴性。其中13例患者合并腰椎管狭窄症状，跛行为主要症状。影像学检查结果与临床症状相符，经系统保守治疗症状无明显缓解。将52例患者随机分为2 组，A 组(n=30例)中男17例，女性13例;年龄27～68 岁，平均39.4 岁。病程1个月～12 a，平均1.7 a。腰椎动力侧位X 线检查示腰椎不稳患者16例，腰椎间盘CT 检查腰3/4 间盘突出2例，腰4/5 间盘突出17例，腰5 骶1 间盘突出11例。其中旁中央型21例，中央型9例。B 组(n=24例)中男13例，女9例;年龄36～72 岁，平均46.3岁。病程3个月～11 a，平均2.3 a。腰椎动力侧位X 线检查示腰椎不稳患者13例，腰椎间盘CT 检查腰4/5 间盘突出14例，腰5 骶1 间盘突出8例，其中旁中央型15例，中央型7例。

1.2 手术方法 患者全麻满意后，俯卧于脊柱外科手术床。术区常规络合碘消毒，铺无菌巾。以病变椎间隙为中心做一长约10 cm 后正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、棘上韧带。骨膜下剥离双侧椎旁肌，显露病变椎间隙上下棘突、双侧椎板、关节突关节。C 臂透视下置入椎弓根螺钉棒系统。根据髓核突出位置，A 组患者行单侧或双侧局限椎板开窗，咬除上位椎板下半及下位椎板上半，切除黄韧带，显露椎间盘，摘除髓核组织，神经根管探查，双侧置引流管。B 组患者行广泛椎板切除减压，并摘除髓核组织，神经根管减压，留置引流。2 组患者均行后外侧植骨。

1.3 评价标准 采用JOA 评分标准对术前、术后及随访时患者的症状和体征进行评分。按［(术后评分-术前评分)/ (29 -术前评分)］×100%计算改善率。改善率＞75%为优，50%～75%为良，25%～50%为可，＜25%为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后2 组症状均明显缓解，切口愈合良好、术后第12天拆腰背部缝线。A 组患者术前JOA 评分3～19 分，平均10.3 分，术后JOA 评分10～25 分，平均20.5 分，术后症状改善优良率为93.3%，其中28例获得随访，末次随访优良率为85.7%。B 组患者术前JOA 评分3～20 分，平均11.6 分，术后JOA 评分12～23分，平均19.8 分，术后症状改善优良率为90.9%，22例患者均获得随访，末次随访优良率为86.4%。2 组下肢疼痛及跛行症状缓解较为理想，下肢麻木感觉有所恢复，各有2例患者遗留不同程度腰痛。JOA 评分2 组差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的病因之一，属脊柱退变性疾病。中青年发病较多，男性多见，一般与外伤有关［1］。年龄是腰椎间盘突出症的最主要相关因素［2］，其次还与损伤、间盘的营养代谢障碍、发育以及遗传易感性相关［2］。各种病因可共同作用于退变椎间隙，使周围纤维环发生破裂，造成脱水变性的髓核突出，刺激周围神经，从而产生临床症状。腰痛是腰椎间盘突出症患者主要临床表现之一，一般是由局部炎症反应刺激周围窦椎神经产生，腰痛症状可轻可重，定位不准确。坐骨神经痛多由突出髓核直接压迫或产生的局部炎症反应加重神经根水肿而造成［3］。

腰椎X 线检查是腰椎间盘突出症最基本的检查方法，可以了解腰椎生理弯曲及序列，椎间高度有无丢失，明确有无节段不稳定及峡部不连，为手术椎弓根螺钉进针点及方向提供依据。X线虽能间接推断有无病变，但不能明确神经受压情况。腰椎CT可以诊断大多数腰椎间盘突出症，高分辨率CT 可见神经及硬膜囊受压情况，在极外侧间盘的诊断中尤其有重要意义。腰椎MRI价格较高，但对观察椎管内情况更具优越性，对排除椎管内病变有重要价值。诊断腰椎间盘突出症一般选用无侵袭检查，但对某些诊断困难的病例仍需做侵袭性检查以便明确诊断。目前影像学检查多种多样，但都有局限性及误诊率［4］，在临床工作中应加强对影像学的学习，结合患者症状进行诊断。

保守治疗对腰椎间盘突出症虽在一定程度上缓解症状，但不能去除神经致压物，症状复发可能性较大，甚至引起马尾综合征。对于经系统保守治疗症状未见好转的患者，多考虑手术治疗。手术可直接去除神经致压物，减少对神经根的刺激，减轻神经根水肿，促进神经营养供应，同时减少炎症介质释放，进而减轻对窦椎神经刺激，从而缓解腰腿疼痛症状［5］。

腰椎间盘突出症手术方式较多，包括前路和后路。后路手术常用，如髓核摘除术，间盘镜髓核摘除术，腰椎固定椎板减压髓核摘除术等。对于有明显症状，保守治疗3个月无效，存在腰椎不稳定、侧凸等退变、椎管管径狭窄的患者可行腰椎固定手术。我们采用腰椎后路椎弓根螺钉内固定手术配合不同减压方式，术后症状均获得满意效果。术后2 组各有2例患者遗留下腰痛，其原因可能由于在退变过程中机体逐渐通过改变腰椎生理弯曲以适应疾病发展，将预弯的钛棒锁紧后会造成脊柱弯曲的改变，而产生持续性腰痛、当进钉方向不佳时，在锁紧过程中可能人为将病变椎间间隙角度改变，造成顽固性腰痛。腰椎椎体本身Modic 改变亦是引起腰痛的常见原因［6］。术后配合腰背肌功能锻炼可在一定程度上减轻患者术后遗留腰痛症状［7］。

两种减压方式都能达到理想效果，其关键是在神经根管的处理。有学者［8］认为腰椎后路手术采用何种手术方式与其疗效并无明显关系。因此，不管采用何种手术减压方式，神经根管的探查是非常重要的。临床上许多患者合并神经根管狭窄，神经根管减压不充分术后下肢症状缓解不明显、不缓解，甚至加重。对无经验的术者更应加强对神经根管减压的重视。

总之，腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因之一，要结合病史及影像学检查，以明确诊断。我们应用腰椎后路内固定手术联合不同减压方法治疗腰椎间盘突出症，效果良好，其中局限开窗减压术不仅能够达到理想的减压效果，而且创伤小，脊柱后柱基本保留，脊柱稳定性良好。

［1］Ozgen S，Konya D，Toktas OZ，et al.Lumbar disc herniation in adolescence［J］. Pediatr Neurosurg，2007;43(2):77 -81.

［2］Bogduk N. Degenerative Joint Disease of the Spine［J］.Radiol Clin North Am. 2012;50(4):613 -628.

［3］蔡晓冰，侯铁胜，谭军，等. 青少年腰椎间盘突出症的病因及治疗［J］. 中国矫形外科杂志，2004，12(7):501 -503.

［4］谢幼专，侯筱魁，朱振安，等. 下腰痛影像诊断的临床综合评估［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(1):20 -22.

［5］王洪伟，李长青，周跃. 腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展［J］. 中国矫形外科杂志，2011，19(7):568 -571.

［6］谢冬晓，丁文元，申勇，等. 中老年腰腿痛患者腰椎终板Modic 改变的分布情况及其与腰椎不稳的关系［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22(12):1 090 -1 095.

［7］Dedering. Lumbar muscle fatigue and subjective health measurements in patients with lumbar disc herniation 2 years after surgery［J］.Eur Spine J. 2012 ，21(4):646 -54.

［8］王明贵，周跃，初同伟. 腰椎间盘突出症手术疗效的临床观察［J］. 第三军医大学学报，2005，27(5):437 - 438.