高龄腹股沟斜疝无张力疝修补术后复发再次手术14例临床分析

潘永胜 王同宪

河南兰考县中心医院 兰考 475300

无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子材料进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点［1］，已成为治疗腹股沟疝的常规术式。但若操作不规范或未掌握滑动性疝的操作方法，仍可引起术后复发，而且由于人工高分子材料有很好的组织相容性，一旦复发，再次手术困难很大，甚至引起再次复发和严重的术后并发症。2011 -02—2014 -02，我们共收治14例80 岁以上、无张力疝修补术后复发的腹股沟斜疝患者，实施切除患侧睾丸及精索、取出网塞及网片、再次给予网片无张力疝修补术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例患者均为男性;年龄81～89 岁。右侧11例，左侧3例。其中2例患者为第2 次复发。首次术式:疝环填充式无张力疝修补术9例，网片无张力疝修补术5例。复发时间:术后2～4 a。临床表现:患侧阴囊有一巨大肿块，站立、行走、咳嗽及大小便时下腹胀痛不适。其中8例平卧时阴囊内肿块不能完全消失。14 患者均并存程度不等的心脑血管疾病和前列腺增生症，6例并存慢性阻塞性肺疾病。

1.2 治疗方法 气管插管全麻或连续硬膜外阻滞麻醉，取出网塞、网片，切除患侧睾丸、精索，实施无张力疝修补术。

1.2.1 术前准备 (1)常规准备:除完成各项术前常规检查和准备外，请有关专业会诊，治疗并存疾病，改善患者对手术的耐受能力。(2)与患者及其家属沟通:耐心与患者及其家属反复进行沟通，详细介绍该术式的必要性、安全性和效果及保留睾丸、精索，取出网塞及网片的难度、并发症和高复发率。在患者及其直系亲属们同意并签字后，方可手术。

1.2.2 手术方法 (1)切除原手术疤痕，显露并打开腹外斜肌腱膜和外环口，可触及移位、卷曲、变形并与精索及周围组织紧密融合在一起的坚硬的网片和/或网塞。(2)在腹外斜肌腱膜的深面仔细分离解剖出联合腱和腹股沟韧带。(3)将阴囊内的疝囊连同睾丸、精索一并游离到切口处，在疝囊底部的薄弱处打开疝囊，若为难复性疝，解除大网膜与囊壁的粘连，或按滑动疝的手术方式将滑入疝囊内肠管或膀胱还纳。(4)用2～3 把小弯钳提起疝囊底部的切口缘，左手食指进入疝囊做引导，右手持器械，锐性加钝性将疝囊外的精索及与其融合在一起的人工材料团块从疝囊壁上分离下来，直至内环口处，将疝囊高位缝扎，剪去远端疝囊。(5)在内环口水平，将精索切断，近端缝扎，将精索远端、人工材料和睾丸整体切除。(6)创面严密止血后，把网片修剪成相应的大小和形状，平铺在腹股沟管的后壁上，并将其周边依次缝合固定在周围的腹横筋膜、联合腱、腹股沟韧带及耻骨梳韧带上。(7)缝闭腹外斜肌腱膜(不留外环口)、皮下和皮肤。(8)术后托起阴囊、抗生素预防感染，切口局部用500 g 食盐袋压迫4～6 h 。

2 结果

本组所有患者均顺利完成手术，手术时间70～90 min，住院时间7～10 d。未发生切口感染、阴囊积血等近期并发症，痊愈出院。通过门诊复查和电话咨询对14例患者进行1～2 a 随访。患者恢复良好，无1例复发。

3 讨论

无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子材料加强腹股沟管的后壁及腹壁缺损，符合人体解剖结构。人工高分子材料具有高纯度、无毒害、无刺激性、不老化、不降解、炎症反应小、不引起过敏反应和与人体组织相容性好等特征。特别适宜患有慢性疾病的老年患者［2］。男性老年患者大多患有前列腺增生症、便秘及慢性阻塞性肺疾病，腹壁肌肉萎缩、负压增高。若操作不规范(如人工材料选择不当、放置不到位、固定不确切，人工材料往往收缩变形、移位、卷曲、并与周围组织和精索紧密融合在一起，失去加强腹股沟管后壁的作用)，或因术者未掌握滑动性疝的基本知识和手术方式，仍有一定的复发率。一旦复发，再次给予手术时，若不取出网塞及补片，很难将腹股沟管的各组织结构清晰解剖出来，因此无法对腹股沟管壁进行有效加强，易导致再次复发［3］。若强行将与精索及其周围组织紧密相容的网塞及补片取出，不但耗时过长，创伤较大，而且容易伤及精索内的血管和神经，导致睾丸萎缩甚至坏死需再次手术。

为此，我们术中将变形、移位并和精索及周围组织紧密融合在一起的人工复合材料连同患侧睾丸一并切除，把腹股沟区“打扫干净”，为安置人工复合材料清理出场地，以便将人工复合材料固定于周围坚韧的组织上。因不存在因术中伤及精索血管和神经，术后发生睾丸萎缩、坏死需再次手术的后顾之忧，故较保留睾丸、精索、网塞及网片，或保留睾丸、精索而取出网塞及网片手术，操作相对简单、从容、创伤小、手术时间较短，术后不易复发，近期及远期效果均令人满意［4］。但必须注意以下几点:(1)由于需切除患者患侧的睾丸，术前必须反复与患者及其家属沟通，详细说明该术式的必要性、安全性和效果，取得患者及其家属同意并签字后，方可进行手术，以防发生医患纠纷。(2)高龄患者往往并存有多种慢性内科疾病，术前需请有关专业会诊，积极治疗并存疾病。(3)术者应分析首次复发的原因，并采取相应的防治措施。(4)应熟悉腹股沟区的局部解剖和难复性疝的知识，尤其注意是否存在滑动性疝，以免损伤肠管和膀胱。(5)规范操作，疝囊必须高位游离和结扎，腹股沟区必须“打扫干净”，网片必须放置到位并固定在腹股沟管的后壁上，避免其变形、移位、卷曲，失去加强腹股沟管后壁的作用，缝闭腹外斜肌腱膜时，可以不留外环口。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:327.

［2］李进展，吴俊伟，方喜.无张力疝修补术在治疗复发腹股沟疝中的疗效［J］.中国现代医学杂志，2011，23(2):66 -67.

［3］马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22(12):730.

［4］翟彧. 高龄无张力疝修补术后腹股沟复发疝的手术体会［J］.河南外科学杂志，2014，20(3):91 -92.