肱骨髁间骨折切开复位内固定临床分析

李建甫

河南郑州颐和医院骨科 郑州 450047

肱骨髁间骨折是指内外髁上2 cm 及内外髁部的关节内骨折，是非常严重的肘关节损伤。随着交通事业的不断发展，肱骨髁间粉碎性骨折发生率有逐年增高的趋势。2013 -07—2014 -12 间，我科对45例肱骨髁间骨折患者实施切开复位内固定治疗，效果肯定，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例患者中男25例，女20例;年龄23～45 岁，平均34 岁。右侧26例，左侧19例。按Riseborough 肱骨髁间骨折分型［1］:Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。合并尺骨鹰嘴骨折4例，桡骨头骨折3例，尺神经损伤2例。Ⅰ度开放骨折3例，Ⅱ度开放骨折2例。受伤至手术治疗时间3 h～14 d。

1.2 手术方法 臂丛麻醉或全麻。仰卧位、肘屈曲于胸前或侧卧位肘支架位，上臂上空气止血带。肘后正中皮肤切口，切开皮肤、皮下深筋膜达肱三头肌腱膜。常规做尺神经松解前置，根据术前方案取Campbell(肱三头肌腱膜纵向切开入路)或尺骨鹰嘴截骨入路或肱三头肌腱膜两侧入路。首先使用克氏针做导引，复位髁间骨折并用空心螺钉由外上髁下0.5 cm 由外向内横行固定，将髁间骨折转为髁上骨折。再使用钢板固定内外上髁。固定外上髁常用外侧柱解剖型钢板、J 型钢板、Dupont 钢板或使用可塑形重建钢板。內上髁使用远端90°解剖型钢板或可塑形重建钢板。先固定外侧后固定内测，外侧钢板应尽可能远，直到近肱骨小头软骨的后侧界。最远侧的螺钉指向近端，以避开肱骨小头并可以提供机械的交锁结构。除去影响固定的关节内小骨块，用人工骨或自体髂骨填充缺损。C 臂机透视骨折复位内固定情况，螺钉不能进入尺骨鹰嘴窝，注意保持肱骨滑车宽度。术毕C 臂机透视骨折复位固定稳定情况，结合关节活动评估内固定稳定程度。稳定者不予辅助外固定，否则予以石膏托或支具固定三周。尺骨鹰嘴截骨者使用克氏针张力带固定鹰嘴截骨部分。关闭切口，皮片引流，加压包扎。

1.3 术后处理 24～48 h 拔出皮片，切口换药观察肿胀和皮瓣血供情况。无外固定者三角巾悬吊3 d 后开始CPM 被动功能锻炼。第2 周开始主动屈伸锻炼，争取达到肘关节屈伸＞90°。同时结合CPM 功能锻炼，术后6～10 周复查X 线片，有骨痂生长方可开始进行力量训练或提重物。有外固定者，间断使用CPM 功能锻炼，2～3 次/d，2 h/次，3 周后除去石膏或支具托，改用吊带固定。每天继续CPM 功能锻炼，并逐渐加行肘关节主动屈伸锻炼。

2 结果

45例患者均获6～16个月随访，平均10个月。骨折全部愈合，愈合时间11～21 周。按Jupiter［1］肘关节功能评分标准:优;伸直丢失＜15°，屈曲＞130°，无痛疼及功能障碍。良;伸直丢失＜30°，屈曲＞120°，轻微痛疼，轻度功能障碍。尚可:伸直丢失＜40°，屈曲＞90°，活动时痛疼，中度功能障碍。差;伸直丢失＜40°，屈曲＞90°，经常痛疼，严重功能障碍。本组优23例，良14例，尚可7例，差1例，优良率82.2%。本组未发生皮肤坏死，切口感染。4例尺神经伤随访3个月均有明显改善，合并血管损伤1例经术后活血扩容等处理未见血栓形成。无钢板螺钉断裂，1例尺骨鹰嘴截骨患者延迟愈合。

3 讨论

肱骨髁间骨折是一种较难处理的骨折，尤其是粉碎性骨折，手法复位效果不佳，克氏针内固定结合石膏长期外固定极易造成肘关节功能丧失。肘关节固定不动超过3 周就能造成肘关节不同程度的粘连僵硬。切开复位坚强内固定术并术后早期进行肘关节功能锻炼，是治疗肱骨髁间骨折较好的治疗方法［2］。

骨折解剖复位、坚强内固定是手术成功的关键。肱骨髁间骨折的解剖学特点决定了其复位标准［3］:⑴恢复肱骨远端三角型结构的完整性和关节软骨的平整。⑵恢复鹰嘴窝和冠状窝的解剖形态。⑶恢复肱骨远端的30°前倾角。肱骨滑车呈卷轴状，两侧宽中间窄，内固定物不能进入鹰嘴窝和冠状窝，也不能穿透关节面。重建肱骨小头与滑车结构，恢复关节面的解剖关系是复位的最重要环节。固定髁间骨折不能使用拉力螺钉，以防滑车关节面变窄，可使用空心钉固定。术中发现肱骨滑车和肱骨小头有缺损或压缩，必须植骨。内固定物有克氏针，Y 型钢板，双钢板等。克氏针固定不稳定且易滑脱，需要辅助石膏长期外固定，肘关节功能恢复效果差。Y 型钢板不能完全符合肱骨下端的解剖关系，钢板易侵占鹰嘴窝，且可塑性性差，近年逐渐被淘汰。双钢板固定刚度及抗疲劳强度最强，并可防止后期骨折延迟愈合或骨不愈合。固定外上髁常用外侧柱解剖型钢板、J 型钢板、Dupont 钢板或可塑形重建钢板。內上髁使用远端90°解剖型钢板或可塑形重建钢板。先固定外侧后固定内测，外侧钢板应尽可能远，直到近肱骨小头软骨的后侧界，最远侧的螺钉指向近端，以避开肱骨小头并可以提供机械的交锁结构。两块钢板垂直放置可以提高其生物力学强度。外侧钢板一般放于外后侧，内侧钢板放于内侧。合并滑车或肱骨小头骨折及肱骨内外髁碎骨折块，需加用空心钛钉或短伯特钛钉固定，注意钉头不可穿出关节面。术后早期使用肘关节功能练习器行肘关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折，特别是粉碎性骨折，能利用关节活动时关节面间的互相适应力量对骨折块进行复位。张贵林［4］认为，可增加软骨的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，加强关节软骨及其周围组织愈合，缩短术后康复时间，提高治疗效果。CPM 功能锻炼活动，其速度及范围视患者的疼痛及切口等情况进行调整，同时注意结合主动功能锻炼。

［1］Riseboroug EJ . Intercondylar T fracture of the humerus in the adult .A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1969，51(1):130 -141.

［2］Muller ME ，Allgoner A ，Schneider R ，et al . Manual of interal fixation Srded［M］，Berlin :sprigner ，1991 :446 .

［3］陶玉平，王静成，冯新民，等. 三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(5):328-329.

［4］张贵林，荣国威，吴新宝，等. 胫骨平台骨折手术服为效果不佳的原因分析［J］. 中华骨科杂志，2000，20(4):219 -221.