带锁髓内钉固定联合植骨治疗胫骨骨不连20例临床体会

吕建国

河南林州市人民医院 林州 456500

凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折称骨不连［1］。胫骨干1/3 表面位于皮下，较其他部位更易发生骨折。由于胫骨血供较其他有丰厚肌肉包裹的骨骼差，高能量损伤易发生骨筋膜室综合征或神经血管损伤，其骨折骨不连发生几率高，治疗难度大。2012 -01—2014 -01 间，我们采用带锁髓内钉固定联合植骨治疗20例例胫骨骨折骨不连患者，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者中，男12例，女8例;年龄24～56 岁，平均35.26 岁。左侧9例，右侧11例。胫骨上段骨折8例，中段骨折7例，下段骨折5例。致伤原因:车祸交通伤9例，重物砸伤7例，高处坠落伤4例。钢板固定造成骨不连者14例，骨牵引造成骨不连者6例，骨折后到本次手术均≥8个月，并且经过X 线复查及其症状、体征，明确诊断为骨不连。

1.2 方法 术前摄双侧胫骨全长正侧位片，选择髓内钉的长度及直径，同时准备相邻型号的髓内钉备用。硬膜外麻醉，以骨折一端为中心行弧形切口，切开并显露内部固定物。将内固定物取出后，将骨折端的瘢痕组织清除，尽量减少软组织和骨膜剥离。去除骨折断端之间的纤维组织和硬化骨。于胫骨结节髌韧带止点上方，平台下1 cm 正中稍偏内处钻孔开口。用与之匹配的髓内钉的带锁钉打入到骨髓腔，骨折复位满意为止。检查并确定骨折面是否有骨缺损情况，如有骨折缺损可在缺损处周围人为制造粗糙面，取髂骨修成火柴棒状，植于骨折周围，并用松质骨填充断端间骨缺损部分，放置引流管，逐层缝合切口。术后常规应用抗生素及消肿药物，抬高患肢。术后第1天开始进行足踝部活动及股四头肌主动等长收缩锻炼，第7天开始CPM 锻炼。术后2个月开始下地无负重行走，术后4～5个月取出带锁髓内钉近端锁钉，并扶拐下地负重行走，将静力性固定变为动力性固定。待骨折临床愈合后，患肢方可完全负重行走。

2 结果

本组20例患者随访6～18个月，19 均获骨性愈合，愈合时间4～8个月，平均5.40个月。1例随访中骨痂生长缓慢，经髓内钉动力化14个月后临床骨性愈合。X 线显示骨折全部骨性愈合，骨折线消失，植骨块融合牢固 胫骨无短缩、无旋转、无成角畸形，骨生长良好。无1例并发膝关节功能障碍。

3 讨论

对于移位较大、骨折较为复杂的胫骨骨折，治疗不当则无法切实保证骨折的解剖复位。如钢板固定中钢板长度不够、骨折端附近过多的经过钢板的螺钉固定，钢板固定不稳同样也会导致骨不连。本组有14例骨折初次为钢板内固定，都不同程度存在钢板长度不够等缺陷，故对胫骨骨不连的治疗应遵循以下原则:(1)断端处理、直接对合。(2)植骨重建，适当固定。(3)必要时改善周围软组织床的血供。(4)合理功能锻炼，配合促进骨愈合的其他辅助治疗［2］。髓内钉固定植骨是治疗胫骨骨不连的常用方法之一。带锁髓内钉早期的静力固定稳定性好，可提供坚强的内固定，术后不需外固定，允许关节早期活动和保护性负重。后期取出一端锁钉动力化后可产生动力加压，有利骨折愈合［3］。移植骨主要起支架作用，并有提供钙质诱导成骨的作用，最后被宿主骨爬行替代。一旦移植成功表现为永久性植入，而不是暂时性的。它可以修复骨缺损，恢复骨长度，增加骨接触愈合面积，加速骨折愈合［4］。带锁髓内钉加自体髂骨植骨在治疗胫骨骨折骨不连，不仅保证在骨愈合的早期固定牢靠、抗扭转力强，同时能使骨折端保持良好的生物力学环境刺激，促进骨折愈合，而且又便于患肢可早期进行关节功能锻炼。在实施中应注意，在骨折部位不宜过度扩髓，否则易导致无支点的骨折块去血管化和移位，增加骨折延迟愈合及不愈合的概率。

［1］胥少汀. 实用骨科学［M］. 北京:人民军医出版社，2006:877 -897.

［2］袁志，刘建.骨不连的防治［J］.骨伤科杂志，2011，6(19):23 -27.

［3］王志勇，王亚文.带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连21例［J］.临床骨科杂志，2012，15(1):69 -70.

［4］郝仲德.带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连18例［J］. 卫生职业教育，2015，33(2):146 -147.