前后联合小切口入路治疗SchatzkerⅣ胫骨平台骨折型效果观察

方红亮

河南濮阳县人民医院骨科 濮阳 457100

前后联合小切口入路治疗SchatzkerⅣ胫骨平台骨折型效果观察

方红亮

河南濮阳县人民医院骨科 濮阳 457100

目的探讨SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折的临床特点与前后联合小切口手术入路方法和效果。方法对76例SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者实施前后联合小切口入路治疗，分析其治疗效果。结果术后均获得随访12～24个月，骨折平均愈合时间8个月。依据Rasmussen膝关节功能评分，优良率82.89%(63/76)。结论对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者实施前后联合小切口入路，软组织剥离少，手术野暴露清晰，膝关节功能恢复良好。

胫骨平台骨折;SchatzkerⅣ型;临床特点;手术入路

根据骨折线与髁间嵴位置关系，可将SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折分为嵴内侧、嵴上、嵴外型三型。骨折线越往外，组织损伤越严重，处理不当会产生软组织感染、坏死、复位丢失、内固定失效、关节不稳或畸形愈合，形成创伤性关节炎，影响膝关节功能。2011-06—2013-06我院对76例SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者实施前后联合小切口入路，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组76患者例均经X线正侧位摄片、CT三维重建、MRI检查确诊。其中男50例，女26例;年龄23～56岁，平均39.50岁。闭合性骨折52例，开放性骨折24例。合并副韧带损伤5例，内侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤10例，后交叉韧带损伤2例，半月板损伤35例，小腿骨筋膜室综合症4例。A型(劈裂型)45例，B型(塌陷型)11例，C型(嵴外型) 10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 跟骨牵引，做好辅助检查和内科基础疾病治疗。评估骨折类型、骨折碎骨块移位及塌陷程度、软组织损伤及肿胀情况。应用抗炎消肿药物，待软组织条件好转，反应期过后1～2周，无手术禁忌，择期手术。开放性骨折或血管神经损伤、骨筋膜综合症患者可急诊手术。

1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉或静脉复合麻醉，俯卧位。取腘窝膝关节平面上外侧方直切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜。从股二头肌肌腱内侧入路，分离腓肠肌内侧头剥离附着处并牵开，绕开腓总神经，牵拉比目鱼肌，暴露关节囊，修复骨裂处。然后拧转下肢呈偏外侧放置，再行前外侧小切口，对塌陷型平台骨折的骨块进行整复，对缺损部位进行植骨或者填充。应用克氏针或钢板进行固定，将骨面整复到原有高度，保持关节面平整。对于半月板损伤可使用前后联合切口进行修复。前交叉韧带损伤可使用前外侧切口进行修复。最后由骨膜外遂道使用锁定钢板、钢丝或者克氏针进行固定，拧入空心螺丝钉。术中用C臂机对关节面的平整性及螺钉的穿透、位置观察。在切口处放置引流。术后可适当抬高患肢，酌情给予冰敷，减轻水肿［1］。

1.3 疗效评价利用Rasmussen膝关节功能评分评估治疗效果。包括:膝关节屈伸度、稳定度、疼痛强度、行走能力等。优: 30～27分，良:26～20分，可:19～10分，差:9～0分。

2 结果

术后X线复查显示:解剖复位48例，功能复位28例。钢板螺钉位置可，无断裂和错位现象。全部病例均随访12～24个月，依据Rasmussen膝关节功能评分，优45例，良18例，可10例，差3例，优良率82.89%。骨折平均愈合时间8个月。其中行走疼痛3例，系半月板损伤严重患者，余均无钢板松动、移位、断钉等情况发生。

3 讨论

目前临床上采用 Schatzker分型和国际内固定研究学会(AO)/美国创伤骨科学会(OTA)分型［2］法对于胫骨平台骨折进行分型。AO/OTA分型分为9型18亚型，用于学术研究，不利于记忆。Schatzker分型实用性轻强，分为SchatzkerⅠ～Ⅵ型。但有学者发现有些胫骨平台骨折不在该分型范围之内，以后髁骨折争议最多。2007年Wahlquist等［3］，又根据骨折线与髁间嵴位置关系将SchatzkerⅣ分为嵴内侧、嵴上、嵴外型三型，并且骨折线越往外，伴发的组织损伤越严重。

本组均属于SchatzkerⅣ型骨折，多为劈裂样骨折。骨折多累及内髁，经过髁间嵴或髁间嵴外侧。高能量损伤多有骨折碎块不稳定，有膝关节移位表现。塌陷性骨折例数较少，其中开放性骨折软组织和韧带撕裂伤严重，须急诊行CT三维重建。怀疑半月板损伤或韧带损伤者加MRI检查，为患者选择合适的手术入路，进行清创手术。半月板损伤严重者可考虑切除半月板，边缘损伤者可做修复。有骨筋膜室综合症患者急诊切开减压，沿肢体纵轴在小腿外侧做切口，必要时4个筋膜室同时减压，对于坏死肌肉组织予以剔除，注意保护血管和神经。创面Ⅰ期不缝合，进行负压封闭式引流，骨折先实施固定架固定5～7 d，视组织压力情况和伤口肿胀度考虑Ⅱ期骨折固定手术。

我们实施前后联合小切口手术入路，不需大面积切开皮肤和剥离软组织，减少血管和神经受损，可准确暴露术野，节省手术时间，减少患者痛苦。术后X线复查均达解剖复位，钢板或螺钉无断裂或错位。3例半月板损伤严重者切除半月板。4例骨筋膜综合症患者经过充分减压后行Ⅱ期缝合和手术内固定，感染1例，经过抗生素应用，延期愈合。18个月随访时未诉特别不适。所有病例在5～11个月内骨痂生长良好，Ⅰ期愈合。依据Rasmussen膝关节功能评分优良率82.89%。

［1］ 李红良，李军伟，刘跃华.复杂胫骨平台伴后髁骨折前后联合小切口治疗效果观察［J］.河南外科学杂志，2014，20 (1):104-105.

［2］ 陈文龙，张英琪，张世民.SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折及手术入路研究［J］.国际骨科学杂志，2014，35(2):97-99.

［3］ Wahlquist.M，Iaguilli N，Ebrahdm N，eta1.Medial tibial plateau fractures:a new classification system［J］.J Trauma，2007，63(6):1 418-1 421.

(收稿 2014-12-08)

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1077-8991(2015)03-0077-02