腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治体会

李相鹤

河南长垣县中医院外二科 长垣 453400

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其创伤小、恢复快已成为胆囊切除术的首选方式，胆漏是LC 的主要并发症，如不能及时发现、处理，将使治疗更加复杂，严重者可危及患者生命［1］。因此，预防LC 术后胆漏发生以及早期诊断、选择合理治疗方式，对改善患者预后具有重要意义。2000 -01—2013 -11 间，我科共收治9例LC 胆漏患者，其对临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例患者中男5例，女4例;年龄38～64岁，平均46.43 岁。其中急性结石性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎4例，胆囊良性息肉2例。术后发现胆汁漏的时间为术后6 h～3 d。临床主要表现为右上腹(全腹)腹痛伴腹膜刺激征，引流管引流出胆汁。

1.2 胆漏原因 本组均经B 超、内镜逆行胰胆管造影、腹腔镜检查并经手术探查证实。其中胆管横断2例，胆囊床毛细胆管渗漏3例，迷走胆管漏2例，胆囊管钛夹脱落2例。

1.3 治疗方法 (1)毛细胆管渗漏及迷走胆管损伤:安放腹腔引流管且腹膜局限者(2例)，保持引流管通畅，未安放腹腔引流管且腹膜局限者(3例)经B 超定位穿刺引流术。均给与营养支持，预防感染及对症治疗。(2)高位胆管横断:开腹行胆管空肠Ronx-Y 吻合并腹腔引流术。(3)胆囊管钛夹脱落:腹腔镜下胆囊管残端补肽夹并腹腔引流术。

2 结果

本组患者全部患者均治愈出院。随访6～12个月，均恢复良好。

3 讨论

本组9例胆漏均发生在本院开展LC 手术初期，主要原因为:(1)术者对胆囊三角的解剖结构判断错误，将胆总管误认为胆囊管用钛夹钳闭切断，造成胆总管横断性损伤。(2)钛夹钳应用不当导致钛夹变形致胆囊管夹闭不牢脱落。或对过粗的胆囊管选择钛夹不当致胆囊管夹闭不全，术后胆囊管水肿消退引起钛夹松动、脱落。(3)术者未严格掌握LC 手术适应证及中转剖腹手术时机，对充满型结石、颈部嵌顿结石、急性期水肿明显等周围组织黏连严重，特别是伴有胆囊萎缩时操作困难时，未及时实施中转开腹，从而损伤胆管造成胆漏。

发生胆漏时，患者可出现发热、腹痛、腹胀，腹膜炎体征等临床表现，有腹腔引流者，可见胆汁流出。或B 超检查提示腹腔积液时，可在B 超引导下行腹腔穿刺可抽出胆汁［2］，即可确诊一旦发生胆漏，常会引起严重后果，因此预防LC 胆漏至关重要。(1)首先应严格掌握手术适应证和把握中转开腹时机。对于解剖关系欠佳或粘连较严重者，不可勉强实施LC 术，特别是Calot 三角解剖关系不清时，应及时中转开腹。(2)规范术中各项操作。如切断胆囊管前再次确认肝外胆管的走向，游离出胆囊管后，应松开牵引，恢复正常解剖位置后再上钛夹;如果胆囊颈管管径较粗，应改用大号钛夹，或者2 枚钛夹交叉钳闭;胆囊管的保留宁长勿短，手术结束时可酌情放置腹腔引流管;在处理胆囊时胆囊床上细小的胆管避免被电凝暂时“凝住”，剥离胆囊的过程中剥离不可过深，关闭腹腔前，使用白纱布擦拭术野后取出观察，判断是否存在胆漏［3］。

胆漏一经诊断应早期行营养支持，维持水电解质平衡，全身使用抗生素，必要时早期可以使用生长抑素。对于有腹腔引流管者，在引流量较少的情况下可严密观察，并注意患者有无黄疸、发热等。本组5例毛细胆管或迷走胆管漏，3例因腹膜炎局限，引流量＜200 mL/d 且逐渐减少，则行保守治疗。另外2例在B 超引导下经皮穿刺置管引流。2例胆囊管钛夹脱落患者行腹腔镜检查确认给予重新施夹。对胆总管切断、腹痛，腹膜刺激征逐渐加重的患者行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术。

总之，实施LC 过程中应针对易发生胆漏的各种危险因素予以重视，采取合理的预防和治疗措施，改善预后，减少患者痛苦［4］。

［1］孙亚伟. 肝胆外科手术后27例胆漏的原因分析及防治［J］.中国现代医生，2012，50(6):312 -313.

［2］何松狮，吴洪伟.肝胆外科手术后38例胆漏的原因分析及防治［J］.中国实用医药，2013，8(23):116 -117.

［3］习何平，李金龙，张乙川，等.肝胆手术后胆漏的原因、预防和治疗［J］.吉林医学，2010，31(22):3 628 -3 630.

［4］孙凯，孙喜太，汤澄，等. 腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆瘘的特点和防治［J］.中国内镜杂志，2010，13(7):695 -699.