肝胆外科手术并发胆汁漏的诊治研究

王大鹏

胆漏是肝胆外科手术后较为常见的严重并发症之一，处理起来较为棘手。目前对胆漏的探讨多集中在理论层面，对其分型治疗的研究较少。我院在胆漏的诊治上积累了一定经验，现总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院2009年6月至2014年11月肝胆外科手术患者2 655例作为研究对象，所有患者均符合手术条件，胆漏发生共43例，发生率为1.62%。均凭借B超或CT影像学检查、穿刺或手术进行了确诊。临床有较为明显的腹痛腹胀、发热、恶心呕吐、体虚乏力等典型症状，部分患者手术切口或腹腔引流管有黄色液体流出；血液检查有血清碱性磷酸酶、血清结合胆红素增高情况；有局限性或弥散性腹膜炎症状；部分患者有轻度黄疸、胆汁性腹水；胆漏时间较长的患者有电解质失衡、肝肾衰竭情况。所有患者均需放置腹腔引流管，且引流量多于正常术后表现。发生胆漏的患者年龄在20～85岁，平均年龄（43.22±5.73）岁，男29例，女14例，一般在术后3～10 d，平均（4.25±1.31）d发现胆漏，19例发生在术后 1～4 d，18例发生在术后4～6 d，6例发生在T管拔除后。内镜检查胆漏可分为Ⅰ型胆漏（指肝外胆管漏）24例，Ⅱ型胆漏（肝内胆管漏——包括肝创面漏）14例，Ⅲ型胆漏 （胆囊管漏）5例。

二、方法

1.胆漏的诊断

胆漏的典型临床表现是：肝胆手术或附近脏器手术后，患者有较为明显的腹痛腹胀、发热、恶心呕吐、体虚乏力等症状，手术切口或腹腔引流管有黄色液体流出；血清碱性磷酸酶、血清结合胆红素增高；局限性或弥散性腹膜炎症状；轻度黄疸、胆汁性腹水；胆漏时间较长者可出现电解质失衡、肝肾功能衰竭等；胆管堵塞（胆囊内压力增高）引起的无引流液情况[1]。

胆漏的诊断方法：影像学检查（B超或CT检查）可及时了解肝创面及腹腔积液情况，并能及时确定胆漏部位；积液经皮穿刺抽取胆汁样液可确诊为胆漏；ERCP或T管造影；瘘管造影（术后10 d左右）可及时了解瘘管情况、胆管相通情况及胆漏部位[2]。

可根据胆汁引流量估计胆漏部位 （只能作为判断依据，但不能用于确诊），见表1。

表1 胆汁引流量与胆漏部位判断

2.胆漏的治疗

胆漏的处置应根据胆漏的时间、部位及引流量的多少选择相应的措施，并须考虑是否有胆道梗阻等情况，其处置原则是“畅通引流、营养支持、预防感染”[3]。本组43例胆漏患者的主要处置方法有：

（1）保守治疗：置管负压引流或双腔套管引流+腹腔冲洗，禁食、补液、营养支持、抗生素治疗，本组29例。

（2）PTCD引流：有出血、再次引发胆漏、引发腹膜炎危险，多用于胆漏量过大的紧急情况处置，本组1例。

（3）胆管支架引流：费用价高且胆道逆行感染风险较高，本组未使用。

以上处置方法无效的情况先可考虑手术治疗，手术前应进行胆管造影，根据检查结果确定最佳处置方案：

（1）胆囊管夹闭或结扎：分别采用结扎法（1例）、结扎后再施夹法（1例）、阶梯施夹法（1例）、大号钛夹法（1例）、圈套器法（1例）、处理增粗的胆囊管（5例）。若胆囊管夹闭或结扎失败，可行T管胆总管引流术。

（2）T管胆总管引流术：胆总管破口较大（中上端：2例；下端：3例）；右肝管侧壁局部损伤1例，共计6例。

（3）腹腔镜手术+T管胆总管引流：若发现胆总管横断伤，应及时开腹手术，并注重腹腔充分引流，仔细结扎漏口，修复手术损伤，行T管胆总管引流术，本组1例；右肝管侧壁损伤严重1例，共计2例。

三、临床治愈标准

对43例并发胆漏患者的胆漏部位、主客观原因（手术治疗、患者生理条件）患者的年龄等方面的不同进行对比，探讨病情不同的临床原因。同时对胆漏的治疗情况进行分析，如果临床症状改善，影像学或其他检查有上腹积液情况明显减轻至基本消失，腹腔引流管≥3 d无胆汁（或胆汁样液体）流出，则可判定患者痊愈。

四、统计学分析

使用SPSS 17.0软件进行数据处理，使用χ2检验，进行回顾性横断面医学统计；P<0.05说明两组具有显著性差异，具有统计学意义。

结 果

一、手术位置与胆漏发生的相关性分析

按手术位置分析，2 655例肝胆外科手术中：胆外科手术2 130例，并发胆漏37例（发生率1.74%，包括胆囊切除术后17例、胆管探查后6例、胆管取石及T管引流术后14例）；肝脏外科手术共计525例，并发胆漏6例（1.14%，肝叶部分切除术6例）。

SPSS数据分析显示，χ2=0.9334，P＞0.05，说明胆漏发生与手术部位无明显相关，不具有显著性差异。

二、主客观原因与胆漏发生的相关性分析

按主客观原因进行分析，2 655例肝胆外科手术中因主观原因并发胆漏34例（发生率1.28%，包括T管放置及拔除引起的胆漏7例、医源性肝外胆管损伤引起的胆漏6例、扎线不紧或脱落引起的胆漏12例、夹闭不全引起的胆漏9例）；客观原因引起的胆漏9例（发生率为0.34%，包括胆囊管畸形引起的胆漏2例、迷走胆管畸形引起的胆漏1例、局部粘连引起的胆漏4例、患者体质较差及其他疾病引起的胆漏2例）。

SPSS 数据分析显示，χ2=14.6535，P ＜ 0.05，差异具有显著性；主观因素引起的胆漏发生率明显高于客观原因引起的胆漏，肝胆外科手术并发胆漏的主因是主观因素。

三、患者年龄与胆漏发生的相关性分析

本研究将患者年龄段以45岁作为年龄对照组的分界线，其中年龄在21至45岁（不包括45岁）之间实施肝胆手术的患者1 177例，并发胆漏11例（发生率为0.93%）；年龄在45～85岁 （包括45岁）之间实施肝胆手术的患者1 478例，并发胆漏32例（发生率为2.17%）。

SPSS数据分析显示，χ2=6.265，P ＜0.05，差异显著，具有统计学意义；说明45岁及以上患者实施肝胆手术胆漏的发生率明显高于45岁以下患者。

四、胆漏治疗方法的统计分析

本组所有并发胆漏的患者均在住院期间治愈，43例患者中行保守治愈的29例，占67.41%；行PTCD引流治愈1例，占2.32%；行胆囊管夹闭结扎治愈5例，占11.62%；行T管胆总管引流治愈6例，占13.95%；行腹腔镜手术+T管胆总管引流治愈2例，占4.65%。

保守治疗方法与<500 mL/d的引流量，与胆囊管、副胆管、迷走胆管损伤和胆总管中上端损伤的胆漏部位及原因呈显性相关，与非保守治疗方法相比，具有显著性差异；PTCD引流方法与≥500 mL/d的引流量呈显性相关，与非PTCD引流方法相比，具有显著性差异；T管胆总管引流方法与≥200 mL/d的引流量和胆总管损伤、右肝管侧壁损伤的胆漏部位及原因呈显性相关，与非T管胆总管引流方法相比，具有显著性差异；腹腔镜手术+T管胆总管引流方法与≥200 mL/d的引流量呈显性相关，与其他方法相比，具有显著性差异，且差异具有统计学意义（见表2）。

讨 论

胆漏是多种原因引起的胆汁或胆汁液体通过非正常途径渗漏至腹腔的一种疾病，可能并发胆漏的肝胆手术主要包括：胆总管探查术、胆结石取石手术、T管引流术、胆囊切除术、胆肠吻合术、肝叶切除术、肝门胆管癌根治术、肝胆外伤手术等。

表2 胆漏治疗方法与引流量的相关性分析 （n）

T管放置及拔除、医源性肝外胆管损伤、扎线不紧或脱落、夹闭不全等主观因素是引起胆漏的主要原因[4]。另外胆漏的发生与患者的年龄有着较为密切的联系——年龄越大患者的身体机能越差，并发胆漏的几率也就越大[5]。本组43例并发胆漏的患者中，不同手术部位（肝脏或胆囊）胆漏的发生率差异较小，而主观因素引起的胆漏明显的多客观原因，且45岁及以上患者术后胆漏发生率明显高于45岁以下患者。

根据本组资料结合多年临床经验，笔者认为简化手术过程，及时、细致处理手术中的细节，选择合适直径的T管，保持引流通畅，进行拔除作业时小心操作，保证创面供血等，可明显降低胆漏的发生率。

胆漏一旦发生，应尽快通过多种手段掌握患者情况，对症施治。根据胆漏的原因、部位、大小、腹腔引流是否通畅、腹膜炎的轻重等的综合分析，选择保守治疗或手术疗法：对各项症状均较轻者（引流量<500 mL/d，胆漏部位及原因是胆囊管、副胆管、迷走胆管损伤和胆总管中上端损伤）应首先选择保守治疗 （置管负压引流或双腔套管引流+腹腔冲洗，禁食、补液、营养支持、抗生素治疗）。对胆漏量过大（≥500 mL/d的引流量）患者的紧急情况处置应行PTCD引流；引流量≥200 mL/d并胆总管横断伤的患者，可行腹腔镜手术+T管胆总管引流方法治疗胆漏；≥200 mL/d的引流量并胆总管损伤、右肝管侧壁损伤的胆漏部位及原因，应考虑行T管胆总管引流。术后，保肝抗感染，保持电解质平衡，并予以营养支持。除此之外，还应使用生长抑素药物抑制胆汁分泌量，使用重组人生长激素加速蛋白质合成、促进组织修复、增强患者机体免疫能力[6-7]。使用生长抑素、生长激素序贯疗法，可使漏口愈合时间缩短。

1 邵伟斌,郝清亚,袁岱岳,等.胆总管探查后一期缝合胆汁漏的防治.实用医学杂志,2011,27(21):3916-3917.

2 王毅本,曾小兵,吴弛,等.胆总管探查后一期缝合胆汁漏的临床分析.中国普外基础与临床杂志,2005,12(4):351-352,360.

3 黄永刚,顾卯林,郭吕,等.腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因分析及防治.中国现代普通外科进展,2010,13(3):242-243.

4 董米连,施维锦.T管窦道的解剖与临床意义.实用医学杂志,2004,20(8):920-921.

5 刘光生,桂明亮,姚继勇,等.T型管窦道造影预防胆汁漏30例分析.中国现代普通外科进展,2010,13(2):162-163.

6 Capussotti L,Ferrero A,Viganò L,et al.Bile leakage and liver resection:where is the risk.Arch Surg,2006,141(7):690-694.

7 Erdogan D,Busch OR,van Delden OM,Incidence and management of bile leakage after partial liver resection.Dig Surg,2008,25(1):60-66.