颈静脉孔区肿瘤患者围手术期的护理

2015-03-19谭少娟杨富英嘉志雄

护理与康复 2015年8期

谭少娟，杨富英，嘉志雄

（广东省广州市第一人民医院，广东广州 510180）

颈静脉孔区位于颅后窝，位置深，毗邻解剖结构复杂，内有舌咽神经、岩下窦、迷走神经、副神经等重要神经血管［1］。由于解剖位置关系，手术风险及难度大，该区域肿瘤手术后常有后组颅神经损伤、脑脊液漏等诸多并发症，故手术技巧和围手术期护理非常重要。本院神经外科于2000年1月至2013年12月对15例颈静脉孔区肿瘤采用远外侧入路显微外科手术，取得较好效果。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组15例，男10例，女5例；年龄35～65 岁，平均年龄46.7 岁。病程8～36 个月，平均17个月。主要表现为面听神经和后组颅神经功能障碍及颅内压增高症状，其中听力下降6例、饮水呛咳和吞咽障碍7例、声音嘶哑2例、面部麻木4例、头晕头痛6例、行走不稳2例。全部病例术前均行头部CT 平扫＋增强＋CTA 血管成像、MRI平扫＋增强扫描，其中发现颈静脉孔扩大11例，肿瘤最大为6.0cm×5.5cm×4.0cm，最小为1.5cm×2.5cm×2.0cm。3例行DSA 检查进一步了解肿瘤供血及其与静脉窦的关系，明确椎动脉直径及其行走方式、小脑后下动脉与椎动脉的关系。

1.2 结果术中肿瘤全切除8例、次全切除5例、大部分切除2例，无手术死亡。术后并发后组颅神经功能障碍7 例，其中吞咽障碍2 例、声音嘶哑2例、吞咽障碍和声音嘶哑3例；术后有7例留置鼻胃管，其中6例于术后2个月内拔除鼻胃管经口进食，无呛咳及误吸，1例带鼻胃管出院，指导其继续进行康复训练，随访2个月恢复吞咽功能，拔除鼻胃管经口进食，无呛咳。术前听力下降和面部麻木病例术后均无明显加重并有部分改善；术后1例脑脊液漏及2例皮下积液，经皮下抽液、局部换药、加压包扎及腰大池持续引流后治愈。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估本组病例均由科主任、护士长及组长参与术前讨论，了解患者的病情特点、手术方法，根据肿瘤的毗邻关系评估手术后风险，将全科讨论的结果包括患者可能出现的颅内出血、脑水肿、感染、后组颅神经功能障碍、脑脊液漏、面瘫等详细告知参与围手术期护理的护士。组织全科护士进行术前疑难病例讨论，对术后可能出现的并发症制定行之有效的护理措施。本组7例患者因肿瘤累及后组颅神经，术前已出现饮水呛咳，术中如累及颅神经将导致术后出现吞咽障碍，因此护士与患者沟通，告知术后可能留置胃管进行鼻饲，说明鼻饲的目的、方法及对康复的重要性，取得患者家属的理解和配合，患者均表示理解。

2.1.2 呼吸道护理本组7例患者因肿瘤累及后组颅神经，引起吞咽反射减弱或消失，患者可出现咳嗽无力，痰堵塞呼吸道，造成肺炎及窒息的发生。遵医嘱给予异丙托溴氨、沐舒坦雾化吸入，3～4次／d，15～20min／次，鼓励患者有效咳嗽、排痰，协助翻身拍背，必要时给予吸痰。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理因肿瘤体积较大，手术切除肿瘤后，颅脑局部创口尚未愈合，耳后颈部肌群功能未恢复，过度搬动头部有损伤脑干及高位颈椎的危险，因此翻身前为患者佩戴好颈围，翻身时保持头、颈、躯干同一轴线，避免颈部突然扭曲翻向健侧，术后48h内禁止患侧卧位，防止脑组织快速移位［2］。体位改变后注意观察患者呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化。本组患者未发生因体位不当引起的并发症。

2.2.2 病情观察患者返回病房后，护士向手术医生了解术中情况、患者状况、病变部位、相邻解剖结构的关系和手术的术式，做到心中有数。本组7例患者后组颅神经损伤，为防止误吸和窒息，告知家属术后24h内严禁给患者喂食，待护士行吞咽评估后才确定能否进一步进食。持续心电及血氧监测，严密监测意识、瞳孔、肌力、生命体征，观察切口敷料渗出情况及局部皮肤张力［3］。观察患者吞咽反射、咳嗽反射，并认真听取患者主诉，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐等，警惕术后继发颅内血肿或严重脑水肿的发生。本组患者未发生继发颅内血肿。

2.2.3 腰大池引流管护理 Cokkeser等［4］认为，脑脊液漏是颈静脉孔区肿瘤切除术后最危险的并发症，为防止脑脊液漏，术后患者卧床休息，抬高床头30°，使脑组织移向颅底而封闭漏口，减少脑脊液的流出。针对已发生脑脊液鼻漏的患者，医生根据病情行腰大池引流，须保持引流通畅，引流速度控制在5～10 ml／h，避免引流管扭曲、受压、脱落。引流袋位置在脑室水平上下10～15cm 调整，若引流袋位置低，可出现颅内低压性头痛［5］。注意观察引流液的颜色、性状、量，24h腰大池引流液不宜超过300 ml，以防引流过度致颅内压降低，从而引起硬膜塌陷，硬膜与颅骨内板分离，导致硬膜表面小血管断裂出血，从而继发硬膜外血肿。本组1例脑脊液漏及2例皮下积液，行腰大池持续引流后痊愈。

2.2.4 并发症的观察与护理

2.2.4.1 后组颅神经功能障碍颈静脉孔区肿瘤术后容易出现多种并发症，术后主要出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑和咳嗽反射减弱或消失等后组颅神经损害症状［6］。术后出现严重吞咽功能障碍患者往往是因为术中损伤或刺激吞咽神经、迷走神经、舌下神经引起，表现为饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍、咳嗽无力而导致肺部感染、呼吸困难和营养不良。本组3例术前即存在后组脑神经功能障碍患者术后出现一过性吞咽困难、饮水呛咳加重，术后新发吞咽障碍2例、声音嘶哑2例、吞咽障碍和声音嘶哑3例，行洼田饮水试验［7］为IV～V 级，均给予早期留置鼻胃管，以预防吸人性肺炎［8］。待术后生命体征稳定后开始吞咽功能训练，6例于术后2个月内拔除鼻胃管经口进食，未出现呛咳及误吸；5例声音嘶哑者指导进行鼻咽腔闭锁功能锻炼，呼吸发音和口形发音训练，鼓励朗诵，多谈话，训练其语言功能恢复。

2.2.4.2 脑脊液漏脑脊液漏是后颅窝手术的常见并发症，大多发生于术后第1周，主要是手术中硬膜缝合不够严密导致。因此术后密切观察切口敷料有无渗液或切口局部皮肤有无隆起，如切口敷料被清亮液体浸湿，或更换敷料后不见好转，考虑为脑脊液漏。术后嘱患者绝对卧床休息7～10d，床头抬高30～45°，使脑脊液流向腰椎管以减少头部脑脊液压力，防止更多的漏出。若有渗液时立即报告医生查明原因及时处理。枕上置无菌巾，保持切口清洁干燥，防止颅内感染。注意保暖，防呼吸道感染，避免咳嗽、打喷嚏、用力排便，以免增加颅内压加重脑脊液漏。注意有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，按医嘱应用抗生素及脱水药。本组1例患者术后第3天出现创口脑脊液漏，经皮下抽液、局部换药、加压包扎及腰大池持续引流后治愈。

2.2.4.3 肺部感染因手术牵拉、刺激或损伤后组颅神经，导致咽喉部运动感觉功能障碍，口鼻分泌物积聚不能正常排出，肺部感染是术后最常见的并发症，所以预防和治疗肺部感染是术后护理的关键。术后及时吸除口鼻分泌物，鼓励患者咳出痰液，每2h翻身叩背、雾化吸入，以促进痰液稀释，必要时吸痰。合理使用敏感抗生素，注意肺部体征和胸片情况，定期做痰培养。加强口腔护理，以免口咽部细菌误入下呼吸道造成感染。本组发生肺部感染2例，经抗感染对症治疗后好转。

2.3 出院指导对于没有完全恢复的患者，嘱其回家后仍要加强吞咽功能训练［9］，持之以恒、循序渐进地进行康复训练，保持乐观情绪。嘱家属多关心和体贴患者，坚持完成制定的康复计划，不要因为工作和生活的压力而疏远患者，当患者取得进步时，要及时给予表扬及鼓励，以不断增强患者的信心，争取早日康复，回归社会。