Chartis肺评估系统辅助下经支气管镜单向活瓣置入治疗巨大张力性肺大泡的护理

Chartis肺评估系统辅助下经支气管镜单向活瓣置入治疗巨大张力性肺大泡的护理

方兰花，陈艳婷，张洁苹

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：肺评估系统；支气管镜；单向活瓣；肺大泡；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.033

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组常见的慢性呼吸道疾病，病情进展至肺气肿时，往往因肺泡壁变薄，扩大的肺泡腔破裂而形成肺大泡，进而影响肺功能[1]。COPD合并较大肺大泡患者一般可通过外科肺减容手术治疗。巨大张力性肺大泡患者行外科肺减容手术存在风险大、并发症多、术后恢复慢、住院时间长、病死率高等缺点，因此，临床上不建议行外科肺减容手术。支气管镜单向活瓣置入肺减容术是一种支气管镜直视下在靶肺叶段支气管开口处置入单向活瓣，吸气时活瓣关闭，呼气时活瓣打开，随着每次呼吸，潴留在靶肺叶内的残气逐渐排出，过度膨大的肺组织逐渐萎陷，出现肺不张，实现肺减容，使得原来被压迫的相对正常的肺组织得以膨胀，膈肌上移，呼吸运动幅度增加[2]。而实现目标肺减容的关键是靶肺叶的完全闭塞，即在实现支气管内活瓣(EBV)完全封闭靶肺叶的同时，靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气的存在。Chartis肺评估系统包含一台Chartis主机和一个末端带有球囊的导管，球囊充气后可以阻塞气道，将导管连接至主机，通过对靶区域内气流和压力的测量，Chartis主机可以计算出阻力，同时结合三者的变化，判断靶肺叶有无旁路通气，每个肺叶的评估需要3～5 min时间[3]。Chartis肺评估系统的问世使得精确评估肺叶间旁路通气的存在与否成为可能，也为取得最佳介入治疗效果提供了可能。2012年6月至2013年8月，本院胸外科对2例巨大张力性肺大泡患者行Chartis肺评估系统辅助下经支气管镜单向活瓣置入治疗，效果较好，现将护理报告如下。

1病例简介

病例1，男，67岁。有长期反复咳嗽咳痰病史，曾经于2012年4月19日因“COPD终末期、呼吸衰竭、肺性脑病”入住本院内科，查胸部CT显示：两肺支气管病变，右侧肺气肿伴多发肺大泡形成，右下肺节段性实变，右下胸腔少量积液，右肺张力性肺大泡。经气管插管机械通气及对症支持治疗，病情好转后于6月1日出院。后患者希望手术治疗于6月5日来本院胸外科住院。入院后予各项检查，患者体重指数21.97 kg/㎡，血清白蛋白30.4 g/L，肺功能测定一秒用力呼气容积(FEV1)27.4%；有吸烟史40年，20支/d，入院时已经戒烟2月，无高血压、糖尿病史。考虑到患者肺功能储备较差，常规外科肺大泡切除手术有较大风险，决定行经支气管单向活瓣置入术，消除右肺大泡而减轻患者气促症状。6月20日在气管镜室行咽喉部局麻后，首先对该患者在纤维支气管镜下使用Chartis肺评估系统对右肺中叶进行评估，系统显示无旁路通气后行右肺中叶支气管单向活瓣放置术，术程顺利。术后予抗生素预防感染及补液等营养支持治疗，术后5 d出院。1个月后复查胸部CT显示：患者右肺中叶不张，张力性肺大泡消失。术后随访超过半年，未发生急性肺部感染，未发生COPD急性加重，患者肺功能测定FEV1 46.4%，生活质量明显提高。

病例2，男，48岁。因“胸闷1月，体检发现左肺病变1周”，于2013年4月16日入院。胸部CT显示：两肺多发肺大泡，左肺巨大张力性肺大泡。住院后予各项检查，患者体重指数18.46 kg/㎡，血清白蛋白36.9 g/L，肺功能测定FEV1为32.0%；有吸烟史25年，60支/d，有高血压史，无糖尿病史。经科室讨论后决定先在CT引导下行左肺大泡内置胸管引流减压，1周后复查CT显示左肺大泡明显减小。于4月24日在气管镜室行咽喉部局麻后，支气管镜下使用Chartis肺评估系统对左肺下叶进行评估，显示无旁路通气后行左肺下叶背段支气管单向活瓣放置术，术程顺利。术后予抗生素抗感染及化痰治疗，并继续行左胸腔闭式持续负压引流，于5月7日拔除引流管，次日出院。术后3月复查CT显示左肺下叶萎缩，左肺上叶复张，FEV1 为53%，生活质量明显提高。

2护理

2.1治疗前护理

2.1.1心理护理本组2例患者因患COPD，病情反复发作，生活质量较差，患者及家属迫切需要有效的治疗手段来解除或缓解病痛，然而外科手术有较大风险，故对该治疗方法抱有很大的期望，但该治疗方法是本院开展的一项新技术，加上治疗费用昂贵，且还未能进入医保报销范围，所以患者及家属对此项治疗心存疑虑。经科室讨论，确定治疗方案，成立治疗小组，与患者及家属沟通，建立良好的关系，向患者及家属介绍治疗方法、治疗计划、疾病预后及注意事项；耐心听取患者及家属的诉说，解答疑问，解除患者的紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。

2.1.2呼吸道护理及肺功能储备训练由于2例患者有长期吸烟史，且常伴有肺部感染。嘱咐患者戒烟半月以上，指导患者进行深呼吸及有效咳嗽咳痰训练[4]，3次/d，5～10 min/次，持续1周以上。应用呼吸训练器训练患者的肺活量，3次/d，5～10 min/次，持续1周以上。指导患者行6 min步行训练，3次/d，20～30 min/次，持续1周以上。应用抗生素控制呼吸道感染，并应用支气管舒张剂异丙托溴铵气雾剂500 mg加等渗盐水2 ml行雾化吸入,2次/d，20 min/次，持续1周。2例患者经上述处理后，治疗前呼吸困难较入院时改善，各项指标也有提高。

2.1.3营养支持由于COPD病程长，反复发作，导致患者消化吸收能力下降，加上能量消耗大，患者存在营养问题。指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的易消化食物，如新鲜牛奶、瘦肉、鱼、虾、水果、蔬菜等，以增强机体抵抗力及术后恢复能力[5]。本组病例1治疗前静脉补充白蛋白10 g/d，共3 d，术前1 d复查血清白蛋白上升至正常参考值范围。

2.2治疗中配合治疗前半小时嘱咐患者口服0.6 mg阿托品，以减少呼吸道分泌物；患者仰卧口含2%利多卡因10 ml 10 min后，取坐位或高半卧位再用2%利多卡因高压泵雾化吸入30 min；患者躺在操作床上后再给患者口含2%利多卡因5 ml 5 min，以充分进行咽喉部及气道麻醉，减少术中咳嗽反应，保证手术的顺利进行。安置患者取去枕平卧位，予鼻导管3 L/min吸氧，连接多功能心电监护仪，严密监测心率、血压、呼吸、脉搏氧饱和度的变化；用治疗巾或口罩遮盖患者眼部，以防止支气管镜的冷光源及检查中药液对患者眼睛的损伤；因治疗用支气管镜口径较普通气管镜粗，一般经口进入气道，选择合适的口含嘴，并用胶布固定，以防止患者因不配合将口含嘴吐出而损坏支气管镜；安慰患者，指导患者经鼻平静呼吸，避免剧烈咳嗽;咳嗽反应明显时会影响医生操作，可经气管镜的操作孔注入2%利多卡因至气道行气道麻醉；协助医生进行Chartis系统靶向肺旁路通气检测及支气管单向活瓣置入。本组2例患者均在呼吸道局部麻醉下完成手术。

2.3治疗后护理

2.3.1一般护理患者安返病房后，平卧或半卧位休息4 h；由于咽喉部麻醉后咳嗽和吞咽反射能力减弱，为预防误吸，告知患者禁饮、禁食3 h后可进少量温凉饮食；由于操作时，纤维支气管镜对声带的刺激，患者可出现声带水肿、咽喉疼痛，嘱咐患者少说话，让声带多休息，避免剧烈咳嗽、咳痰[6]。本组2例患者治疗后均未发生误吸及声音嘶哑等症状。

2.3.2并发症观察与护理

2.3.2.1气胸早期发生的气胸常因为肺大泡的破裂引起，远期发生的常见为局限性气胸，其机制仍不明确，可能与靶区肺组织萎陷后其余肺组织尚未能代偿性膨胀形成了局限性气胸。注意观察气胸的症状，如出现突发的呼吸困难、胸膜性胸痛，脉搏氧饱和度下降等症状，及时报告医生，同时做好X线胸片检查；一旦发生气胸，及时行胸腔闭式引流术，效果不好时取出活瓣。本组2例患者治疗后均未发生气胸。

2.3.2.2咯血发生可能与旁路通气检测及放置单向活瓣时反复操作损伤气管黏膜有关，远期可能与单向活瓣刺激肉芽组织生长有关。注意观察患者咳嗽咳痰的量、性状，少量痰中带血可继续观察，如有大咳血，及时报告医生，应用止血药物，必要时取出单向活瓣。本组病例2治疗后当天有少量痰中带血，经应用止血药后第2天好转，未发生大咯血。

2.3.2.3单向活瓣脱落发生可能与选择的单向活瓣型号与靶肺叶支气管开口直径不匹配，以及患者剧烈咳嗽有关。指导患者有效的咳痰方法，避免剧烈咳嗽，必要时应用镇咳药，注意倾听患者主诉，观察呼吸变化；一旦患者出现胸闷气促，脉搏氧饱和度下降，或患者主诉咳出异物，及时行气管镜检查，确认支气管单向活瓣位置。本组2例患者未发生单向活瓣脱落，治疗后1月气管镜检查均提示支气管单向活瓣位置良好。

2.3.2.4肺部感染患者担心单向活瓣移位或咳出，不敢咳嗽咳痰，引起痰液积聚，发生肺部感染。向患者讲解咳痰的重要性，解除其顾虑，指导正确有效的咳嗽咳痰方法；治疗后继续应用支气管舒张剂及化痰药雾化吸入，2次/d，20 min/次；观察患者体温、呼吸、脉搏氧饱和度、血常规变化，一旦出现体温升高、胸闷气喘、血白细胞升高，及时报告医生，按医嘱使用抗生素。本组2例均未出现肺部感染。

2.4出院指导指导患者出院后继续戒烟，加强营养，每日行呼吸训练，3次/d，5～10 min/次，及步行训练，3次/d，30～60 min/次，以达到轻、中度呼吸急促为度，训练量不宜过大,逐渐提高肺活量。预防感冒，按医嘱服用药物，定期来医院复查肺功能及胸部CT检查，以评估治疗效果。

3小结

经支气管镜单向活瓣置入肺减容术无需全身麻醉，只需咽喉部局部麻醉后即可开展，并且只对肺大泡所在的肺叶(段)支气管产生疗效，对余肺的功能做了最大限度的保留。因此，对于心肺功能差，不能耐受全身麻醉手术的患者可能是一种有效的微创治疗方式。护理重点为治疗前做好心理护理，重视呼吸道护理及肺功能储备训练，加强营养支持；治疗中做好麻醉护理的同时，加强医护配合及患者病情观察；治疗后重视一般护理，加强病情观察，及时发现并处理气胸、咯血、单向活瓣脱落、肺部感染等并发症，重视出院指导，以促进患者早日康复。

参考文献：

[1] 宋巍峰，崔有斌，刘广明.经纤维支气管镜肺减容术的研究进展[J].中国老年学杂志,2012,32(8):1760-1762.

[2] 冯起校,王广发,李时悦,等.经支气管镜单向活瓣肺减容术实施策略[J].职业与健康,2012,28(23):2995-2998.

[3] 侯刚,王玮,王秋月,等.Chartis系统辅助经支气管镜肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺疾病合并肺气肿1例临床观察[J].中国实用内科杂志,2011,31(9):690-691.

[4] 冯莉娟.实施肺康复指导对慢性阻塞性肺疾病患者的效果观察[J].护理与康复,2011,10(8):713-714.

[5] 鲍桂军,牟金香,孙洪芬,等.6例经纤维支气管镜单向活瓣支架介入肺减容术的护理[J].中华护理杂志,2008,43(7):619-621.

[6] 姚晓丽.喉罩通气下无痛纤维支气管镜检查的护理配合[J].护理与康复,2011,10(10):862-864.

中图分类号：R473.56

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0694-03

收稿日期：2015-01-16

作者简介：方兰花(1971-)，女，本科，主管护师.