培门冬酶治疗成人急性淋巴细胞白血病的毒副反应观察及护理

2015-03-19孙彩虹,罗皓蔚,杜锋蔚

护理与康复 2015年7期

孙彩虹,罗皓蔚,杜锋蔚

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：急性淋巴细胞白血病;培门冬酶;毒副反应；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.031

成人急性淋巴细胞白血病(adult acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常见的成人急性白血病之一，生物学特征多样，临床异质性很大。化疗是ALL最主要、也是最基本的治疗策略。左旋门冬酰胺酶(L-Asp)是治疗ALL联合化疗方案的重要组成部分，对患者远期预后有重要意义[1]。有研究显示，诱导缓解方案中含有L-Asp治疗的患者总体生存期明显长于未采用L-Asp治疗患者。但由于L-Asp对某些患者可产生毒副反应，如急性胰腺炎、药物性糖尿病、肝功能损害和严重的变态反应等而使其应用受到限制。培门冬酶(PEG-Asp)为L-Asp与一定数量的活化态聚乙二5 000(PEG5 000)通过共价结合而制得的酶制剂[2]。PEG-Asp不但保留L-Asp的生物活性，并能够有效降低人体免疫系统的识别，降低和消除由免疫反应造成的变态反应等不良反应，而且在人体内的半衰期大为延长，半衰期从L-Asp的20 h延长至(7±2) d，是L-Asp的4～6倍[3]，减少了用药剂量及使用频率(每疗程只需用2次)[2-4]。2013年5月至2014年12月，本院血液科对25例ALL患者进行PEG-Asp治疗，现就其毒副反应观察及护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组25例，符合ALL诊断标准[5]，男17例，女8例；年龄21～57岁，平均年龄48岁；均接受PEG-Asp化疗。

1.2用法用量PEG-Asp规格为每瓶5 ml(含3 750 IU)。一般推荐使用剂量为2 000～2 500 IU/m2，肌内注射。在单一部位注射给药量应少于2 ml，如需要量超过2 ml，则应选择多个部位注射。如果PEG-Asp已经被冷结成冰或室温放置超过48 h以上或振摇或剧烈的搅动过，则不能再使用。

1.3结果25例患者行1～4个PEG-Asp化疗疗程治疗后，平均缓解率达87.17%。治疗期间，1例发生变态反应，经对症处理后症状缓解，并改其他治疗方案治疗；3例用药后出现轻度肝功能损害，对症处理后，2例继续原治疗方案，1例症状缓解后改其他治疗方案治疗。

2毒副反应的观察及护理

2.1变态反应接受PEG-Asp治疗的患者较少发生严重变态反应，较L-Asp安全，但仍有极少数患者可发生急性变态反应，尤其对L-Asp有过敏史的患者发生率较高[6]。原因为PEG-Asp是一种聚乙二醇化学偶联修饰后新的门冬酰胺酶蛋白制剂，其聚乙二醇的包裹，避免了人体免疫系统的识别，极大地降低了导致变态反应的风险，但是如果患者对L-Asp有严重过敏史，在使用时，仍可引起急性变态反应[7]。在使用PEG-Asp前预防性采用地塞米松抗变态反应治疗，以减少变态反应的发生；在使用前后1 h密切监测患者的呼吸、血压、心率及出入量等变化，同时给药时备好抢救药物及设备，确保一旦发生变态反应，及时采取急救措施。本组1例患者在第1个化疗疗程时发生变态反应，于用药后5 min表现为皮肤瘙痒、脸色潮红，立即予地塞米松针5 mg静脉推注，氯苯那敏2片口服，吸氧、心电监护，密切观察生命体征的变化，10 min后症状好转，继续严密观察，无不适症状，后停用PEG-Asp改用其他方案进一步治疗。

2.2肝功能损害PEG-Asp安全耐受性较好，但肝功能异常较常发生，其中肝脏转氨酶升高和胆红素升高最为常见，原因为PEG-Asp用药后可导致血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶及胆红素水平升高，可出现黄疸、低白蛋白血症等[7]。应用PEG-Asp前常规检测肝功能，对肝功能异常的患者在降酶护肝治疗恢复正常时再应用；有乙肝病毒携带的患者，谨慎使用。本组3例在第2个化疗疗程时出现轻度转氨酶升高，谷丙转氨酶70～89 U/L，停药后经护肝降酶治疗后，肝功能恢复正常，其中2例患者继续用PEG-Asp再次化疗1个疗程，化疗同时联合使用护肝药，无肝功能损伤表现，1例停用PEG-Asp改用其他方案进一步治疗。

2.3止血凝血纤溶障碍应用PEG-Asp治疗患者可发生凝血酶原时间延长，部分凝血活酶生成时间延长，低纤维蛋白原等凝血纤溶异常症状，原因为PEG-Asp使用后可引起纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长。L-Asp致凝血纤溶异常大约为50%～96%，而PEG-Asp大约为25%～60%[2]。用PEG-Asp治疗前，监测凝血酶原指标及纤维蛋白原定量，用药后1周内，每日监测凝血酶原时间及纤维蛋白原定量，密切观察患者皮肤黏膜出血情况、尿色及大便颜色变化。本组无1例发生出血情况。

2.4急性胰腺炎PEG-Asp治疗中发生急性胰腺炎的原因为PEG-Asp可引起血尿淀粉酶升高[8]。治疗期间，予低脂、易消化、清淡饮食，严密观察患者有无腹痛、腹胀等临床症状，定期检测血、尿淀粉酶及胰腺超声、CT影像学，一旦出现腹痛、腹胀、血压下降、血淀粉酶>125 U/L，超声诊断或CT提示胰腺肿大及水肿，应立即按胰腺炎急症处理。本组无1例发生胰腺炎。

2.5电解质紊乱在应用PEG-Asp治疗时定期监测电解质，虽然PEG-Asp直接引起离子紊乱较罕见，但与其他药联合化疗或合并感染时均可引起电解质紊乱。用药期间，密切注意低钠血症、低钾血症的发生；准确记录患者24 h出入量，保持液体进出平衡，以及早发现并及时纠正电解质的紊乱。本组无1例发生电解质紊乱。

2.6糖代谢紊乱在应用PEG-Asp治疗时可发生葡萄糖耐量异常而导致高血糖，少数患者可以发生低血糖。由于ALL化疗方案中有糖皮质激素的大量应用也促进糖代谢异常及抑制糖利用使血糖升高。用药期间，每日密切监测空腹血糖，尤其是原有糖尿病病史患者，做好相应的饮食宣教至关重要。注意胰岛素使用剂量，PEG-Asp引起血糖升高与糖尿病不一样，通常对胰岛素较为敏感，仅4 U便可使血糖明显下降。合并糖尿病酮症酸中毒时，按糖尿病酮症临床治疗指南进行治疗[9]。本组无1例发生糖代谢紊乱。

3小结

PEG-Asp用于治疗成人ALL 具有安全性好、不需要皮试、注射次数少、减轻患者疼痛、减少患者住院天数等优点，但由于是化疗药物，仍易出现毒副反应。治疗期间严密监测，同时给予有效的预防措施，及时发现并处理变态反应、肝功能损害、止血凝血纤溶障碍、急性胰腺炎及电解质紊乱等毒副反应，使患者的并发症发生率更低，愈后更好。

参考文献：

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[2] 培门冬酶Ⅱ期临床试验协作组．培门冬酶与左旋门冬酰胺酶治疗儿童急性淋巴细胞性白血病的随机对照研究[J]．中华血液学杂志，2008，29(1)：29-33．

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[5] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学出版社,1999：184-194.

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[8] 刘芳，邹尧，竺晓凡,等.培门冬酶治疗儿童初发急性淋巴细胞白血病的远期疗效[J].中华小儿血液与肿瘤杂志，2010，15(6)：254-257.

[9] 郭鹏菊，赵春玲，杨秀瑾,等.培门冬酶治疗急性淋巴细胞性白血病的护理[J].解放军护理杂志,2012,29(8b)：48-50.

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中图分类号：R979.1