输尿管结石的治疗及其进展

输尿管结石的治疗及其进展

吴义启

(湖北科技学院临床医学院，湖北 咸宁 437100)

关键词：输尿管结石；治疗进展

中图分类号：R699

文献标识码：C

文章编号：2095-4646(2015)04-0363-03

收稿日期：(2014-01-22)

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，近年来输尿管结石的治疗学发展迅速，主要方法有保守治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石术(URSL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、腹腔镜下输尿管切开取石术(LUL)及开放手术等，主要趋势是微创技术逐步取代传统开放手术。

1保守治疗

泌尿系统是管道系统，微小的尿结石可以自然排出，适当多饮水和运动可加快排石过程，一般认为60%~80%的输尿管结石可自然排出。药物排石以自然排石为基础，适合于直径在6mm以下的结石。排石药物包括α1受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、非甾体类消炎镇痛药、中成药等。目前有关α1受体阻滞剂增强排石效率的研究较多，Ohki等[1]的研究发现，交感神经束分布于整个输尿管，而在男性靠近膀胱部分的输尿管及在女性与髂总动脉交叉部分的输尿管，交感神经束分布数量最多，α1受体阻滞剂是通过作用于交感神经束α1受体，从而减轻输尿管张力，促进结石排出，并且减少疼痛发作。临床上应用相对较多的是坦索罗辛，2012年Lu Z等[2]对既往资料的meta分析证实了坦索罗辛能有效促进结石排出。钙离子阻滞剂使用较多的是硝苯地平，也能使输尿管平滑肌松弛，对促进结石排出有一定作用。非甾体类消炎镇痛药不但可以缓解结石引起的疼痛，而且能够减轻输尿管水肿，松弛痉挛的输尿管，促进结石排出。

对尿酸结石及胱氨酸结石而言，口服枸橼酸制剂调节尿液pH值，可使结石逐渐溶解。一般而言，尿酸结石需调节pH值在6~7，胱氨酸结石需调节pH值在7~8。

建议排石治疗时间以4周以内为宜，结石是否排出以KUB或双肾输尿管B超复查为主，但以非增强泌尿系CT扫描复查最为准确，为了减少放射线危害，有限区域而不是全腹部非增强CT扫描是可行的。有些患者结石虽小，但保守治疗效果不佳，这类患者应该分析原因并更改治疗方案。

2体外冲击波碎石术

体外冲击波碎石术(ESWL)目前已公认为治疗尿路结石的首选方法，其治疗效果与碎石机性能、碎石医生水平密切相关。结石的准确定位是治疗的基础，新一代碎石机多采用X线以及B超双重定位系统，这就需要碎石操作人员更好地掌握定位技术；碎石操作技术也十分重要，越来越多的碎石操作人员认识到水囊与皮肤的充分耦合、低频率碎石及逐级增能分步策略可以增加ESWL的有效性及安全性。输尿管上段结石采取仰卧位，适当向患侧倾斜，中、下段结石为了避开骨骼影响采取俯卧位。输尿管上段结石容易定位，成功率较高，而输尿管中段和下段的结石，在体外碎石过程中容易受到肠道内气体的干扰，不易确定结石位置，影响治疗效果，因此输尿管上段结石的治疗成功率优于中、下段。

伴随科技的高速发展，很多新型碎石机(如复式脉冲碎石机、双波源碎石机、宽焦斑碎石机)已经应用于临床，也推动了冲击波碎石机制、操作技巧等方面的一些新的进展。复式脉冲碎石机可以提高40%碎石效果，组织损伤也相对减少，是体外冲击波碎石机的发展方向之一，双波源碎石机、宽焦斑碎石机也有比传统碎石机更好的碎石效果。

在美国ESWL治疗费用比输尿管镜钬激光碎石高，但在中国恰恰相反。2010年章璟等[3]分析了体外冲击波碎石与输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的花费及有效性，认为ESWL是治疗输尿管中上段结石“价廉物美”的首选方法。结石大小、位置、成分及结石停留时间对于ESWL的碎石效果有重要影响，对于嵌顿性输尿管结石，单用ESWL治疗成功率仅有35%[4]，如果ESWL治疗2~3次效果不佳就应该改用输尿管镜下碎石术或其他治疗方法。

3输尿管镜碎石术

输尿管镜碎石术(URSL)经自然通道在直视下处理结石，被视为输尿管结石治疗的金标准。目前广泛使用的仍然是输尿管硬镜，患者全麻下取患侧过度截石位，在影像监视直视下将输尿管镜经尿道置入至膀胱，找到患侧输尿管开口并置入输尿管镜，到达结石部位后，经输尿管镜操作通道置入碎石工具至结石处将结石粉碎、取出，留置双J管防止输尿管术后水肿梗阻。Pengfei等[5]对随机对照试验的Meta分析结果显示，对于不复杂的输尿管结石患者，行输尿管镜下碎石术后，未放置支架管组与放置支架管组在术后发热、尿路感染、止痛药物用量、术后急诊次数及术后并发症等方面比较差异均无统计学意义，而放置支架管组的手术时间明显延长，下尿路症状更常见，需再次拔除双J管，增加了患者的费用，所以建议仅对复杂的输尿管结石患者输尿管镜术后留置输尿管双J管。

输尿管镜取石术更适合输尿管中下段结石，输尿管镜置入困难是手术常见顾虑，输尿管末端生理性狭窄是输尿管镜置入困难主因，目前输尿管末端的最新的扩张方法是液压扩张法，更细的镜鞘可使手术更容易。结石上移至肾脏也是常见顾虑，虽然结石上移至肾脏后再行ESWL治疗成功率可增加，但是毕竟增加了患者的负担，所以对输尿管上段结石，输尿管导管封堵器或拦截网被建议使用。输尿管镜取石术手术损伤是值得关注的问题，为了便于进镜，输尿管硬镜从前到后是逐渐增粗的，这种结构特点使输尿管硬镜术中进镜越高，“抱镜”的几率就越大，且这种“抱镜”在术中难被发现，许多术者就是在无意中撕脱输尿管，导致严重后果。输尿管完全断裂、撕脱甚至“翻鸡肠”是很可怕的事情，往往需开放性手术行断端吻合或输尿管膀胱再植或肠代输尿管术。Schuster等[6]认为输尿管镜碎石术并发症发生与操作者临床经验相关，粗暴操作、镜体摆动过大、麻醉不全、手术视野不清、盲目进镜、强行进退镜及勉强取石都是导致输尿管镜碎石术出现并发症的原因。嵌顿性输尿管结石可行输尿管镜碎石术治疗，但需要手术者有熟练的手术技巧。目前输尿管镜下碎石术碎石方法有超声碎石、液电效应碎石、激光碎石、气压弹道碎石等，钬激光碎石因高能高效、光纤细小不需要粗大的输尿管镜治疗通道，其有效性与安全性较为突出而被广泛接受。

输尿管镜下碎石术后远期并发症主要为输尿管狭窄，输尿管狭窄发生部位可以是输尿管的任何一段，但以输尿管下段狭窄最为多见。Weizer等[7]认为术后3个月内应该常规进行静脉尿路造影检查，以早期发现输尿管梗阻。

总之，输尿管镜及碎石取石工具的良好性能是URSL成功的关键，近年来新型小口径半硬输尿管镜和输尿管软镜得以不断发展，碎石取石工具也不断改良，近年在欧洲某些国家，输尿管软镜技术取代ESWL已成为上尿路结石的首选治疗方法[8]。

4经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石

经皮肾镜碎石术(PCNL)以往主要用于治疗肾结石，随着对技术的掌握和操作水平的提高以及认识的转变，采用PCNL治疗输尿管上段结石的报道越来越多，一般适用于第四腰椎水平以上的输尿管上段结石。与输尿管镜手术相比，PCNL治疗伴有重度肾积水的嵌顿性输尿管上段结石具有明显优势[9]。PCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石时，先行输尿管逆行插管；肾脏穿刺部位以选择中上组肾盏为宜，注意穿刺线跟输尿管纵轴夹角最好是钝角，以利于镜身进入输尿管向下寻找结石。

经皮肾镜治疗输尿管上段结石其缺点是肾穿刺损伤，穿刺技术要求较高。受限于经皮肾镜技术准入制度，经皮肾镜治疗输尿管上段结石临床应用有限，多限于治疗输尿管上段嵌顿性结石或者合并有肾结石者。

5腹腔镜下输尿管切开取石术

腹腔镜下输尿管切开取石术(LUL)是开放手术的一种替代，主要适用于结石在输尿管某一部位停留时间长、肾积水较重者，这类患者ESWL及URSL皆有较高的治疗失败率，以往常行开放手术取石，如今LUL能够达到开放手术的同等效果，并在术后疼痛及住院时间方面明显优于开放手术，具有恢复更快，更美观的优点。LUL适用于嵌顿性输尿管结石，因为结石移位一旦发生，通常意味着手术困难甚至失败。LUL有经腹与经腹膜后两种入路，在我国，为了避免腹腔脏器干扰，经腹膜后入路比经腹入路应用广泛得多。经腹膜后入路LUL成功的关键有以下三点：首先是准确寻找到输尿管及结石。建立好腹膜后腔隙后，打开肾周筋膜，准确辨认腹膜后腔隙的解剖标志，沿腰大肌表面分离，于腹部大血管外侧均可顺利找到输尿管，沿输尿管可触及质硬的结石；通常扩张的输尿管易于发现，于扩张段与正常段交界处亦可发现结石；其次是固定结石勿上移，于结石上端输尿管下放置条带提起，或者输卵管抓钳夹住；再次是放置双J管以保持良好的内引流及减少术后漏尿及输尿管狭窄。总之，LUL应用广泛性大于PCNL；与URSL相比，虽损伤略大，但避免了水冲洗引起的严重感染并发症，也具有一定的优势。

6开放手术

因手术切口较大，目前使用开放手术治疗输尿管结石已很少见，主要见于基层医院或者微创手术失败时。

7治疗技术的选择和联合应用

输尿管结石治疗方法的选择既要考虑患者的客观因素如结石大小、位置、成分、结石停留在输尿管的时间及继发性输尿管肉芽增生包裹情况、肾积水程度等，也要考虑患者的主观因素如时间安排、个人意愿；既要考虑医疗单位的客观因素如拥有的碎石设备，也要考虑主治医生的主观因素如其对某项碎石技术的熟练程度等，在不违反基本治疗原则下可以灵活选用。总的原则是先选择相对简单的、安全的、微创的、花费低的治疗，自然及药物排石最简单；其次ESWL创伤小、简便、安全，已公认是治疗输尿管结石首选方法；URSL创伤、花费比ESWL大，并发症也多些，最适合输尿管中下段结石；对于输尿管上段L4水平以上而且嵌顿梗阻重的大结石，可首选PCNL或者LUL，对输尿管中下段嵌顿梗阻重的大结石可首选URSL或LUL。各种治疗方法也可以联合应用，例如有些较大的输尿管上段结石行ESWL治疗后，结石下移且停留，可再次行URSL治疗，增加了手术的成功率，同样有些输尿管结石URSL治疗后，残留结石上移，术后可行ESWL治疗。随着科技的发展，输尿管结石的治疗方法也会不断更新，泌尿外科医生必须不断加强继续教育，跟上新进展，为患者提供更佳服务。

参考文献：

[1]Ohki K，Ohno Y，Suzuki K.The investigation of ureteral sympathetic innervation，using semi-serial sections：why does the α1-adrenergic receptor antagonist work well for ureteral stones[J].Int Urol Nephrol，2009，8(4)：206

[2]Lu Z，Dong Z，Ding H，et al．Tamsulosin for ureteral stones：a systematic review and meta-analysis of a randomized controlled trial[J].Urol Int，2012，89(1)：107

[3]章璟，姜宁，王国增，等.体外冲击波碎石与输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的花费有效性分析[J].中国医师杂志，2010，10(12)：10

[4]黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较(随机对照研究)[J].中国微创外科杂志，2006，6(3)：103

[5]Pengfei S，Yutao L，Jie Y，et al．The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi：a systematic review and meta-analysis[J].J Urol，2011，186(1)：904

[6]Schustor TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al．Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors[J]．J Urol，2001，166(2)：538

[7]Weizer AZ，Auge BK，silverstein AD，et al．Routinepostoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation[J]．J Urol，2002，168(1)：46

[8]Estrade V，Bensalah K，Bringer JP，et al．Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones．Survey Results practice committee of the AFU lithiasis completed in 2011[J]．Prog Urol，2013，23(1)：22

[9]李文辉，张伟，李伟文.经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石187例分析[J].中华泌尿外科杂志，2014，35(1)：73