军训劳力性热射病六例的临床分析

骆 丹

军训劳力性热射病六例的临床分析

骆 丹

军训；中暑；劳力性热射病

热射病是一种重症中暑，是因高温引起体温调节中枢功能障碍，造成体内热蓄积，出现高热、意识障碍、多功能损伤等临床症状，危重时会引起患者死亡。近年来，随着部队军事训练强度加大，中暑成为军事训练伤中器官损伤的主要病种[1]，并且呈逐年增多趋势，需引起承担体系部队卫勤保障任务医疗机构的高度重视。2014年我院急诊收治了6例军训劳力性热射病，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年6月至2014年8月，我院急诊收治6例军训劳力性热射病。6名患者均为男性，年龄18～31岁，平均21.5岁。平素身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，近无感冒、腹泻、发热等不适。

1.2 诊断标准 符合职业性中暑诊断标准[2]。包括：(1)在高温高湿环境下劳累(发病时环境温度>32 ℃和/或湿度>65%)；(2)参加5 km武装越野训练或考核时发生；(3)均有昏迷、大汗淋漓、体温升高、血压下降、血尿、蛋白尿等多器官功能热损伤临床表现；(4)可以排除其他疾病。

1.3 临床表现 本组患者均有程度不一昏迷,其中深昏迷1例,浅昏迷5例,伴谵妄1例,伴抽搐1例；血压下降5例；体温升高6例，>39 ℃ 2例，均出现经过降温处理体温下降后再高热现象，<38 ℃ 4例，都伴有大汗淋漓，皮温升高；窦性心动过速6例，心率110～120次/min；收治后30 min内均留置导尿，无尿4例，尿量<50 ml 2例。

1.4 辅助检查 收治后即刻急查结果：血白细胞(WBC)>10.0×109/L 4例，最高达16.4×109/L；尿蛋白阳性6例，尿潜血阳性5例，其中1例尿蛋白(+++)、尿潜血(+++)；轻度低钾血症1例、低钠血症2例；心电图示窦性心动过速6例，ST-T改变4例；心肌酶谱4项均正常(次日复查6例均有明显升高)；血糖均正常；肝肾功基本正常。

1.5 抢救过程 诊断明确后，立即给予吸氧，建立心电监护，监测生命体征。尽快降低体温，释放体内热蓄积；尽快恢复意识障碍；尽快纠正水、电介质紊乱，维持内环境平衡，保护心脑肾等脏器功能。体温>39 ℃ 2例，积极采取冰块、酒精擦浴，消炎痛栓纳肛等物理和药物降温，使体温降至38 ℃以下。6例患者均脱水严重，以乳酸钠液为主、糖盐液为辅予以大量补液，直到血压、尿量恢复正常。6例患者均给予促醒药物醒脑静、盐酸纳络酮，帮助恢复意识障碍。4例血象升高者予以头孢类抗炎，1例谵妄者予以非那根氯丙嗪静脉滴注，1例抽搐者予以地西泮静脉滴注，1例6 h内少尿者予以速尿静脉滴注。6例患者血压正常或轻度下降，均未使用升压药。

2 结果

6例患者治疗后均意识恢复，2 h内苏醒2例，3～4 h苏醒3例，最长苏醒时间6 h 1例。苏醒后患者主诉头痛、口干、肌肉酸痛，生命体征稳定，均收入住院。住院时间7～10 d，痊愈而出院。住院期间，6例均出现心肌酶谱4项明显升高，而心电图恢复正常，尿常规逐步恢复正常或减轻至尿蛋白(+)、尿潜血(+-)，1个月后复诊尿常规均正常。

3 讨论

中暑引起高体温在临床上分为热痉挛、热衰竭和热射病3类，其中以热射病最为严重，多脏器功能会受到损伤，若不及时抢救可能危及生命。重症中暑要重视热衰竭和热射病鉴别诊断，热射病最重要的临床表现是神经系统功能障碍，其诊断核心是意识水平[3]，即有昏迷史，或伴有谵妄、抽搐，而不要过分强调核心体温高于40 ℃。本报告6例热射病中只有2例体温曾到达40 ℃，其余4例体温均<38 ℃。这点必须引起重视，否则会误诊，延误抢救。

在治疗过程中，要重视多脏器功能损伤，及时发现，及时治疗。尤其是神经系统功能、肾功能保护和监测。神经系统对于体温的影响非常敏感，热射病的神经系统症状更为严重，常伴随生命体征不平稳[4]，笔者用醒脑静、大剂量盐酸纳络酮治疗意识障碍收到良好效果，意识恢复时间中位数为3.2 h。文献报道[5]，重症中暑肾损害占40.5%，表现为不同程度蛋白尿和或血尿，有些病例因弥散性血管内凝血而肉眼血尿、肾衰竭。本报告中6例均有肾损害和短期少尿或无尿，比文献报导高，可能与病情更重或病例数少有关。通过治疗后蛋白尿及血尿逐步恢复正常或减轻，1个月后复查尿常规均正常。少尿或无尿者，给予大量补液后恢复正常尿量，其中1例使用利尿剂。本研究发现，热射病肾损害虽然常见，但是可逆性的，短期少尿或无尿是高热脱水有效循环量不足引起的。但值得重视是，少尿或无尿若超过12 h，肾功能进行性恶化，可能出现急性肾衰，要综合治疗，积极防治急性肾衰[6]。

5 km武装越野是军事训练中高致伤项目，虽然通过科学组训与医学干预，近几年军训伤有下降趋势，但军训伤中中暑仍占军训器官伤的29.6%[7]，呈多发现象。中暑会影响官兵个人健康和军事训练质量，要重视中暑预防，尤其是重症中暑的防治。

训练前，军训伤风险评估、严格健康筛查尤为重要。了解参训人员最近身体状况，调阅年度健康体检档案，要特别注意有否高血压、心脏病、心电图异常等心血管疾病。训练中，医务人员要随队监督，现场保障，一旦发现中暑先兆，立即终止训练，予以对症处理，解开衣领扣、腰带，散热降温。遇到重症中暑昏迷者，应静脉滴注乳酸钠液，并立即后送医院抢救。训练后，仍要追踪观察，重视官兵身体反应，一旦出现身体不适，及时到医院做进一步检查。

[1] 苏磊．重症中暑防治回顾与分析[J]．解放军医学杂志，2011，36(9)：883.

[2] 王海滔.职业性中暑诊断标准[J].职业卫生与应急救援,2009,27(4):174.

[3] Michael J. Neurology and general medicine，4th Edition[J].J Neuro Ophthalmol，2009,29(3):253.

[4] 沈雪，李光勤.体温调节异常的神经系统损害[J].中国医药导报,2014,11(30):155-158.

[5] 庄永泽，魏丽芳，赖国祥，等.重症中暑患者急性肾损害的临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(2):134-136.

[6] 孟建中．血液净化在灾难医学救助中的应用和发展[J]．中国血液净化，2010，9(6)：330-332.

[7] 黄建军，肖建秋，周帅，等．某校学员夏季军训中暑情况调查与分析[J]．人民军医，2013，56(2)：164-165.

(本文编辑：莫琳芳)

325000 浙江 温州，解放军第一一八医院

R594.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.006

2015-05-20)