巨大慢性硬膜下血肿伴钙化合并脑积水1例

柏建峰

(威海文登中心医院，山东文登264400)

巨大慢性硬膜下血肿伴钙化合并脑积水1例

柏建峰

(威海文登中心医院，山东文登264400)

硬膜下血肿;慢性/并发症；脑积水/病因学

患者，男，49岁，因“左眼视力下降伴头痛1月余”入院。1个多月前无明显诱因出现左眼视力下降，伴间歇性头痛，呈持续性胀痛来诊。查体：T 36℃P 76次/分R 19次/分BP 128/80 mmHg，神志清楚,言语流利，智能正常，眼睑无浮肿，球结膜无充血，双眼视力粗测差，左眼较右眼差，双瞳等大等圆，直径3 mm，光反射正常，眼球无震颤，双眼各方向活动自如，无复视，面部感觉正常，鼻唇沟及额纹双侧相等，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常，双侧巴氏征(－),克氏征(－)。鞍区MRI检查示：右侧颞顶部颅板下见梭形短T1信号，信号欠均匀，右侧颞顶叶脑组织受压移位，右侧脑室受压变窄，幕上脑室积水扩张，中线结构稍向左移位。印象：右侧颞顶部颅板下梭型异常信号影，硬膜外血肿？幕上脑室积水、扩张。头颅CT：右侧颞顶部颅板下见梭形密度影，密度不均匀，右侧颞顶叶脑组织受压移位，右侧脑室受压变窄，脑室积水扩张，中线结构向左侧移位。印象：右侧颞顶部颅板下梭形密度影，符合硬膜外血肿钙化。侧脑室积水、扩张。

治疗手段：患者入院后在全麻下行右侧硬膜下肿物切除术，取右侧额颞顶部大骨瓣开颅，见颅骨内板反应性增生，硬膜下一骨化性肿物与硬脑膜粘连紧密，十字切开硬膜予以剥离，见肿物外壁似淡黄色龟甲状，分块切除，外壁内肿物内容呈“绿豆沙”样，分块挖出，见内混有钙化块。肿物内侧壁钙化与蛛网膜无粘连，分块切除。术中快速病理示坏死组织。确切止血，硬膜缝合，骨瓣复位固定，硬膜外置引流管一条，另戳孔引出。术后患者神志清醒，四肢活动自如，拔除气管插管后返回病房，应用止血、补液、激活脑代谢等治疗。术后22天头颅CT：右侧颅板下梭形密度影减少，脑室扩张无明显改善。术后病理结果回示：坏死出血组织，伴机化钙化诊断：陈旧性血肿伴钙化。患者于术后23天痊愈出院，出院时左眼视力基本恢复正常，四肢活动自如，无头痛头晕症状。

讨论

慢性硬膜下血肿发病率较高，占颅内血肿约10%[1]通常有头部外伤史血肿一般在伤后2～3周形成包膜，但文献中报道也有长达34年之久。关于血肿的形成机制过去有很多假说如血肿腔内高渗透压机理，现在已被否定。目前多数研究证明，促使血肿不断扩大与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[2]。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织、促发癫痫，加重神经功能缺失[3]。慢性硬膜下血肿量大者常首选手术治疗，手术方式首选钻孔引流术[4]，而血肿溶解后的产物容易沉积并附着于内膜，使内膜增厚固定脑组织此时钻孔引流后脑组织不能复位，常需开颅切除部分增厚的内膜或行网格状内膜开窗术使脑组织能够膨起复位，从而消除硬膜下死腔。故慢性硬膜下血肿钙化的手术治疗宜行骨瓣开颅清除血肿[1]。

综上所述，分析本例患者有如下特点：1）虽无明确外伤史，但因血肿已出现钙化故分析病史较长，脑组织长期受压术后压迫因素去除，脑组织仍不能复张，建议术中骨瓣中央钻孔，悬吊硬膜，防止类似本例患者术后出现少量硬膜外血肿。2）患者术前出现脑积水影像学表现，但患者无确切脑积水临床表现术后虽血肿已清除，但脑积水征象未见明显改善，分析可能为患者外伤初期，出血挤压、硬脑膜牵扯或挤压蛛网膜颗粒，后代偿性复通，或形成新的分泌吸收平衡（分泌少，吸收少故无症状定期随访1年该患者无不适，但脑积水征象无改变。3）患者术前因左眼视力下降入院，考虑原因为钙化血肿占位效应，导致右侧枕叶距状裂下方舌回受压压迫如进一步加重，则可能出现幻视，术后压迫因素去除患者视力逐渐恢复正常。4）硬膜下血肿伴有钙化首选开颅手术，术前因血肿出现钙化，影像学表现为梭形双凸透镜样血肿，误诊为硬膜外血肿术中剥离钙化血肿动作要轻柔，避免出现脑挫裂伤，除清除血肿去除占位效应外，重要的还应切除血肿包膜，且血肿钙化层，易被误认为硬膜残留，如术中不能明确，可送快速病理，亦可选择一并切除后应用人工硬膜修补，防止术后复发，或出现癫痫。5）血肿清除完毕后残留血肿腔，脑组织受压时间较长复位困难，应予血肿腔灌注生理盐水，留置引流管，避免脑组织出现一过性移位。

[1]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版杜, 2001：170-174．

[2]熊海洋,张家良,李浩,等.手术治疗钙化慢性硬膜下血肿钙化1例并文献复习[J].中国保健营养（中旬刊）,2013,（10）：55.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998:337-338.

[4]朱振云,梁剑锋,韩磊,等.慢性硬膜下血肿的手术方式比较[J].中华神经外科杂志,2008,24(5)：342．

R743.35

A

1008-4118（2015）04-0096-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.042

2015-05-18